Do fizjoterapeutki uroginekologicznej najczęściej idzie się po połogu, czyli około 6 tygodni po porodzie, gdy lekarz potwierdzi, że wszystko się goi. Wcześniej, jeśli tak zaleci lekarz albo coś Cię niepokoi. Na pierwszej wizycie fizjoterapeutka sprawdza pracę mięśni dna miednicy i brzucha, oddech, postawę i bliznę po cesarskim cięciu lub nacięciu krocza. Na tej podstawie dobiera ćwiczenia i plan powrotu do aktywności.

Spis treści

1. Co zmienia się w ciele po porodzie?
2. Kiedy iść do fizjoterapeutki po porodzie?
3. Jak wygląda pierwsza wizyta? Co sprawdza fizjoterapeutka?
4. Co pomaga po porodzie?
5. Kiedy można wrócić do biegania i treningu po porodzie?
6. Kiedy pilnie do lekarza, a nie do fizjoterapeuty?
7. Jak wygląda fizjoterapia po porodzie w Active-Fizjo?

Co zmienia się w ciele po porodzie?

Ciąża i poród obciążają przede wszystkim dno miednicy i brzuch. Dno miednicy to warstwa mięśni na dole tułowia, która podtrzymuje pęcherz, macicę i jelito i pomaga trzymać mocz. Przez kilka miesięcy ciąży niesie coraz większy ciężar, a przy porodzie siłami natury mocno się rozciąga.

Nietrzymanie moczu. Przegląd 46 badań z udziałem ponad 10 tysięcy kobiet w ciąży i po porodzie podaje, że po porodzie nietrzymanie moczu dotyczy mniej więcej co trzeciej kobiety, a nietrzymanie stolca – mniej więcej co dziesiątej. Najczęściej dzieje się to przy kaszlu, kichnięciu, śmiechu, skoku albo podnoszeniu dziecka.

Rozejście mięśni prostych brzucha. Dwa pasma mięśnia prostego brzucha łączy pośrodku kresa biała, pas tkanki łącznej. W ciąży rozciąga się ona, żeby zrobić miejsce dla dziecka. W badaniu, w którym 300 Norweżek w pierwszej ciąży obserwowano do roku po porodzie, rozejście na co najmniej dwa palce miało 60% kobiet 6 tygodni po porodzie, 45% po pół roku i 33% po roku. Kobiety z rozejściem i bez niego zgłaszały po roku tyle samo bólu pleców i miednicy.

Blizna. Po cesarskim cięciu blizna bywa tkliwa, twarda albo mało ruchoma. Może przeszkadzać przy schylaniu się, prostowaniu tułowia albo w obcisłych spodniach. Podobnie bywa z blizną po nacięciu lub pęknięciu krocza, która może dawać ból przy siadaniu i przy współżyciu.

Ból miednicy i pleców. Przegląd badań nad bólem miednicy i dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży i po porodzie pokazał, że po porodzie dokucza on mniej więcej co czwartej kobiecie, a u około 7 na 100 jest na tyle silny, że utrudnia codzienne życie. Boli zwykle okolica kości krzyżowej, spojenie łonowe albo pachwiny.

Część tych zmian z czasem mija sama. W badaniu, w którym 504 kobiety ze Szwecji obserwowano od 3. do 12. miesiąca po porodzie, rozejście brzucha i uczucie ciężaru w pochwie zmniejszały się, a mięśnie dna miednicy nabierały siły. Tyle że nie u każdej i nie tak samo szybko. Dlatego warto sprawdzić, jak jest u Ciebie.

Kiedy iść do fizjoterapeutki po porodzie?

Połóg trwa około 6 tygodni. Na jego koniec przypada zwykle kontrola u ginekologa i to dobry moment, żeby umówić pierwszą wizytę u fizjoterapeutki. Wcześniej idź wtedy, gdy zaleci to lekarz albo gdy coś Cię niepokoi, na przykład boli blizna albo trudno Ci wstać z łóżka.

Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w zaleceniach dotyczących opieki po porodzie traktuje ten czas jako proces, a nie jedną wizytę: pierwszy kontakt z lekarzem w ciągu 3 tygodni, a pełna ocena zdrowia, w tym powrotu do sprawności, najpóźniej 12 tygodni po porodzie.

Nie musisz mieć objawów, żeby się umówić. Wizyta ma sens także wtedy, gdy chcesz po prostu wiedzieć, od czego zacząć ćwiczenia – także kilka miesięcy albo kilka lat po porodzie.

Warto się umówić szczególnie wtedy, gdy:

• mocz wycieka Ci przy kaszlu, kichaniu, śmiechu, bieganiu albo podnoszeniu dziecka (wysiłkowe nietrzymanie moczu),
• odczuwasz ciężar lub ucisk w pochwie albo w dole brzucha, zwłaszcza pod koniec dnia,
• przy napięciu brzucha, na przykład przy wstawaniu z leżenia, w linii środkowej brzucha pojawia się uwypuklenie,
• blizna po cesarskim cięciu lub nacięciu krocza jest tkliwa, twarda albo ciągnie,
• odczuwasz ból podczas współżycia,
• boli Cię okolica kości krzyżowej, spojenia łonowego albo pachwin,
• chcesz wrócić do biegania, skoków albo treningu siłowego i nie wiesz, czy już możesz.

Jak wygląda pierwsza wizyta? Co sprawdza fizjoterapeutka?

Rozmowa. Wizyta zaczyna się od pytań o przebieg ciąży i porodu, poprzednie porody, operacje, objawy, aktywność i o to, z czym chcesz sobie poradzić.

Badanie funkcjonalne. Fizjoterapeutka ogląda postawę, oddech i to, jak pracuje brzuch, gdy kaszlesz, unosisz głowę z leżenia albo podnosisz coś z podłogi. Sprawdza napięcie tkanek, ruchomość miednicy i bliznę: czy przesuwa się względem tkanek pod spodem i czy boli przy ucisku.

Rozejście brzucha. Szerokość i głębokość rozejścia ocenia się palcami nad pępkiem, na jego wysokości i poniżej. Liczy się nie tylko to, ile palców się mieści. Ważniejsze jest, czy przy napięciu brzucha kresa biała się napina, czy ugina się pod palcami.

Dno miednicy. Trzeba sprawdzić, czy mięśnie potrafią się napiąć, utrzymać napięcie i rozluźnić. To ważne, bo samo wyjaśnienie, jak ćwiczyć, często nie wystarcza. W badaniu 47 kobiet, którym krótko, ustnie wytłumaczono ćwiczenia Kegla, poprawnie napięła mięśnie mniej więcej połowa. Co czwarta napinała je tak, że mogło to raczej sprzyjać nietrzymaniu moczu niż mu zapobiegać.

Badanie przezpochwowe może być częścią oceny, ale nie jest wykonywane automatycznie. Fizjoterapeutka najpierw je omawia, a wykonuje tylko za Twoją zgodą. Możesz odmówić albo przerwać je w każdej chwili. Pracę mięśni dna miednicy można też zobaczyć na ekranie dzięki EMG biofeedback: czujnik odczytuje napięcie mięśni, a wykres pokazuje, czy się napinają i czy potrafią się rozluźnić.

Co pomaga po porodzie?

Trening mięśni dna miednicy. To podstawa leczenia nietrzymania moczu. W przeglądzie 65 badań z udziałem ponad 21 tysięcy kobiet w pierwszym roku po porodzie trening mięśni dna miednicy zmniejszał ryzyko nietrzymania moczu o ponad jedną trzecią. W przeglądzie 31 badań z udziałem 1817 kobiet z nietrzymaniem moczu wyleczenie wysiłkowego nietrzymania moczu zgłosiła ponad połowa ćwiczących, a wśród niećwiczących 6 na 100.

Trening nie zawsze polega na wzmacnianiu. Czasem mięśnie są stale napięte i najpierw trzeba nauczyć je rozluźniać, na przykład przy bólu podczas współżycia albo bolesnej bliźnie krocza. Najpierw mięśnie uczą się poprawnie napinać i rozluźniać, potem reagować na oddech, ruch i obciążenie: wstawanie, podnoszenie dziecka, kaszel. W wybranych przypadkach, gdy mięśnie bardzo słabo się napinają, pomaga elektrostymulacja.

Ćwiczenia przy rozejściu mięśni brzucha. W tym samym przeglądzie 65 badań u kobiet po porodzie trening mięśni brzucha zmniejszał odstęp między mięśniami prostymi, mierzony w spoczynku i przy uniesieniu głowy. Ćwiczenia dobieramy do tego, jak brzuch reaguje na ruch, i do Twoich objawów, i łączymy je z oddechem. Pokazujemy też, jak wstawać z łóżka i podnosić dziecko, żeby nie przeciążać brzucha.

Praca z blizną. W badaniu 32 kobiet po co najmniej jednym cesarskim cięciu już dwa zabiegi mobilizacji blizny, raz w tygodniu, sprawiły, że blizna stała się bardziej elastyczna, mniej sztywna i mniej wrażliwa na ucisk. Z blizną pracuje się wtedy, gdy rana jest już zagojona.

Ruch na co dzień. W tym samym badaniu 504 kobiet ze Szwecji te, które wcześnie zaczęły ćwiczyć z małym obciążeniem, bez skoków i biegania, miały z czasem coraz mniejszy ból miednicy. U kobiet, które w ogóle nie ćwiczyły, wysiłkowe nietrzymanie moczu między 3. a 12. miesiącem po porodzie stało się częstsze. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w zaleceniach dotyczących ruchu w ciąży i po porodzie zwraca uwagę, że aktywność fizyczna pomaga też chronić przed depresją poporodową.

Kiedy można wrócić do biegania i treningu po porodzie?

Nie ma jednej daty dla wszystkich. Na podstawie międzynarodowej ankiety, w której ponad 100 specjalistów od zdrowia i treningu kobiet po porodzie uzgadniało zalecenia dla biegaczek, przyjęto, że przez pierwsze 3 tygodnie ciało powinno odpoczywać i się regenerować. Potem termin i tempo powrotu ustala się indywidualnie i zwiększa obciążenie stopniowo. Przed pierwszym biegiem warto sprawdzić zdrowie, samopoczucie, obecną sprawność i to, jak trenowałaś przed ciążą.

Przed powrotem do biegania fizjoterapeutka sprawdza, jak pracują brzuch, dno miednicy i oddech i czy blizna nie przeszkadza. Jeśli przy szybkim marszu albo podskokach pojawia się wyciek moczu lub uczucie ciężaru w pochwie, z bieganiem lepiej jeszcze poczekać i zacząć od ćwiczeń.

Kiedy pilnie do lekarza, a nie do fizjoterapeuty?

Fizjoterapia pomaga w powrocie do sprawności, ale niektóre objawy po porodzie wymagają pilnej pomocy lekarskiej. Wymienia je lista objawów ostrzegawczych po porodzie, której uczy się kobiety przed wypisem ze szpitala.

Dzwoń pod 112, gdy pojawia się:

• ból w klatce piersiowej,
• duszność albo trudność ze złapaniem oddechu,
• drgawki,
• myśli o skrzywdzeniu siebie albo kogoś innego.

Pilnie skontaktuj się z lekarzem, gdy:

• krwawienie przesiąka przez podpaskę w ciągu godziny albo pojawiają się skrzepy wielkości jajka lub większe,
• rana po cięciu albo na kroczu się nie goi, jest zaczerwieniona lub sączy się z niej wydzielina,
• noga jest zaczerwieniona, obrzęknięta, bolesna albo ciepła w dotyku,
• masz gorączkę 38°C lub wyższą,
• ból głowy nie mija mimo leków albo towarzyszą mu zaburzenia widzenia.

Jeśli nie możesz się dodzwonić do lekarza, jedź na izbę przyjęć albo dzwoń pod 112.

Jak wygląda fizjoterapia po porodzie w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych fizjoterapię uroginekologiczną prowadzi mgr Magdalena Królikowska. Pracuje z kobietami po porodzie siłami natury i po cesarskim cięciu, z nietrzymaniem moczu, rozejściem mięśni brzucha, bólem miednicy i bliznami.

Pierwsza wizyta to rozmowa i badanie: oddech, postawa, brzuch, miednica, blizna i praca mięśni dna miednicy. Każdy etap badania jest wcześniej omawiany i możesz zadać pytanie, odmówić albo przerwać. Na tej podstawie układamy plan: terapia manualna, praca z blizną, trening mięśni dna miednicy (także z EMG biofeedback), ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia brzucha i stopniowy powrót do aktywności. Wychodzisz z ćwiczeniami i wskazówkami, które da się zrobić w domu, przy dziecku.

Więcej o tym, z czym można przyjść, przeczytasz na stronie fizjoterapia uroginekologiczna. Wizytę u Magdaleny umówisz przez rejestrację online.

Źródła (12)

1. Woodley SJ, Lawrenson P, Boyle R, i wsp. (2020). Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD007471.pub4
2. Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, i wsp. (2025). Impact of postpartum exercise on pelvic floor disorders and diastasis recti abdominis: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2024-108619
3. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC (2018). Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD005654.pub4
4. Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, i wsp. (1991). Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. American Journal of Obstetrics and Gynecology. doi:10.1016/0002-9378(91)90085-6
5. Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, i wsp. (2016). Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2016-096065
6. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, i wsp. (2004). Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European Spine Journal. doi:10.1007/s00586-003-0615-y
7. Vesting S, Gutke A, Fagevik Olsén M, i wsp. (2024). The Impact of Exercising on Pelvic Symptom Severity, Pelvic Floor Muscle Strength, and Diastasis Recti Abdominis After Pregnancy: A Longitudinal Prospective Cohort Study. Physical Therapy. doi:10.1093/ptj/pzad171
8. Gilbert I, Gaudreault N, Gaboury I (2022). Exploring the Effects of Standardized Soft Tissue Mobilization on the Viscoelastic Properties, Pressure Pain Thresholds, and Tactile Pressure Thresholds of the Cesarean Section Scar. Journal of Integrative and Complementary Medicine. doi:10.1089/jicm.2021.0178
9. Christopher SM, Donnelly G, Brockwell E, i wsp. (2024). Clinical and exercise professional opinion of return-to-running readiness after childbirth: an international Delphi study and consensus statement. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2023-107489
10. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018). ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstetrics and Gynecology. doi:10.1097/AOG.0000000000002633
11. American College of Obstetricians and Gynecologists (2020). Physical Activity and Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period: ACOG Committee Opinion, Number 804. Obstetrics and Gynecology. doi:10.1097/AOG.0000000000003772
12. Bowles BC, Gibson M, Jansen L (2020). Continuing Education Module-The Childbirth Educator's Role in Teaching Post-Birth Warning Signs. The Journal of Perinatal Education. doi:10.1891/J-PE-D-19-00008

Tak, fala uderzeniowa zmniejsza ból pięty przy ostrodze, zwłaszcza gdy trwa on od miesięcy. Boli jednak zwykle nie sam kostny kolec, tylko przeciążone rozcięgno podeszwowe, i to ono jest celem leczenia. Najlepiej działa połączenie fali z ćwiczeniami rozciągającymi rozcięgno i treningiem siłowym łydki. Gdy ból jest świeży, zaczynamy od ćwiczeń.

Spis treści

1. Czym jest ostroga piętowa i co właściwie boli?
2. Jakie objawy daje ostroga piętowa?
3. Dlaczego rozcięgno podeszwowe się przeciąża?
4. Jak sprawdzić, czy to rozcięgno?
5. Czy fala uderzeniowa pomaga na ostrogę piętową?
6. Jakie ćwiczenia pomagają na ostrogę piętową?
7. Czy wkładki i taping pomagają przy ostrodze?
8. Kiedy ból pięty to poważniejsza sprawa?
9. Jak leczymy ostrogę piętową w Active-Fizjo?

Czym jest ostroga piętowa i co właściwie boli?

Rozcięgno podeszwowe to mocny pas tkanki pod stopą. Zaczyna się na spodniej stronie kości piętowej, biegnie do palców i podtrzymuje łuk stopy. Ostroga piętowa to kostny wyrostek na kości piętowej, w okolicy przyczepu rozcięgna. Widać go na zdjęciu RTG.

Ostroga jest częsta. W badaniu, w którym obejrzano zdjęcia RTG stóp 216 osób w wieku 62–94 lat, miała ją ponad połowa z nich. Osoby z ostrogą prawie osiem razy częściej miały otyłość i ponad cztery razy częściej ból pięty – obecnie albo w przeszłości.

Ważniejsze jest to, co dzieje się obok ostrogi. W badaniu 530 osób po pięćdziesiątce z czterech przychodni lekarzy rodzinnych każdą stopę sprawdzono na zdjęciu RTG i w USG. Ostrogę miała mniej więcej co czwarta stopa, pogrubione rozcięgno – prawie co druga. Sama ostroga, bez pogrubionego rozcięgna, zdarzała się rzadko: w 6 stopach na 100. Osoby z bólem pięty ponad dwa razy częściej miały obie zmiany naraz.

Gdzie jest ostroga, tam zwykle jest też przeciążone rozcięgno. W badaniu 174 osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego, obserwowanych od 5 do 15 lat, ostroga widoczna na początku obserwacji nie zmieniała szans na to, że ból minie. Dlatego leczymy rozcięgno i to, co je przeciąża, a nie obraz na zdjęciu.

Jakie objawy daje ostroga piętowa?

Typowy jest ból pod piętą, najczęściej bliżej jej wewnętrznej strony. Najmocniej boli przy pierwszych krokach po nocy albo po dłuższym siedzeniu. Po kilku minutach chodzenia ból zwykle słabnie, a wraca pod koniec dnia, po długim staniu lub marszu. Przy ucisku kciukiem łatwo trafić na jeden tkliwy punkt.

Jeśli boli tył pięty albo ścięgno tuż nad nią, to częściej sprawa ścięgna Achillesa niż rozcięgna. To inny problem i inne ćwiczenia.

Dlaczego rozcięgno podeszwowe się przeciąża?

W badaniu, w którym porównano 50 osób z zapaleniem rozcięgna podeszwowego z dwa razy liczniejszą grupą osób w tym samym wieku, bez bólu pięty, wyróżniły się trzy rzeczy:

• Sztywny staw skokowy. Osoby, które przy prostym kolanie nie mogły w ogóle unieść stopy w kierunku goleni, chorowały ponad 20 razy częściej niż osoby z zakresem powyżej 10 stopni. Ten ruch to zgięcie grzbietowe stopy. Gdy go brakuje, przy każdym kroku stopa szuka ruchu gdzie indziej, a rozcięgno pracuje w gorszych warunkach.
• Masa ciała. Osoby z otyłością chorowały ponad pięć razy częściej niż osoby z prawidłową masą ciała.
• Praca na stojąco. Ci, którzy większość dnia pracy spędzali na nogach, chorowali około trzy i pół raza częściej.

Sztywna kostka okazała się w tym badaniu najważniejsza. Zakres ruchu w stawie skokowym da się zmierzyć i poprawić. Znaczenie może mieć też ustawienie stopy – piszemy o nim we wpisach o płaskostopiu nabytym i o nadpronacji.

Jak sprawdzić, czy to rozcięgno?

Rozpoznanie opiera się na objawach i badaniu: gdzie boli, kiedy boli i który punkt jest tkliwy. Do tego dochodzi sprawdzenie, co może rozcięgno przeciążać – ile ruchu ma staw skokowy, jak silna jest łydka i jak stopa pracuje w staniu i podczas chodu.

Gdy trzeba potwierdzić rozpoznanie, rozcięgno dobrze widać w USG. Przegląd 23 badań obrazowych u osób z przewlekłym bólem pięty pokazał, że ich rozcięgno było średnio o ponad 2 mm grubsze niż u osób bez bólu. Grubość powyżej 4 mm przemawia za zapaleniem rozcięgna. Ostrogę na RTG osoby z bólem pięty też miały częściej – ale, jak widać wyżej, zwykle razem z pogrubionym rozcięgnem.

Czy fala uderzeniowa pomaga na ostrogę piętową?

Tak. W badaniu 245 osób z bólem pięty, któremu nie pomogło wcześniejsze leczenie, połowa dostała trzy zabiegi falą radialną, a połowa zabieg pozorny. Po 12 tygodniach ból zmniejszył się średnio o 72% po fali i o 45% po zabiegu pozornym. Dobry wynik leczenia miało 61% osób po fali i 42% po zabiegu pozornym, a po roku przewaga fali była jeszcze wyraźniejsza. Nie zaobserwowano poważnych skutków ubocznych.

Przegląd 22 badań z udziałem prawie 2,3 tysiąca osób z bólem pięty potwierdził, że fala – niezależnie od siły – częściej niż zabieg pozorny kończyła się dobrym wynikiem.

Fala działa najlepiej razem z ćwiczeniami. W badaniu 152 osób, którym pięta dokuczała co najmniej od roku, mimo co najmniej trzech wcześniejszych sposobów leczenia, wszyscy dostali trzy zabiegi falą, a połowa dodatkowo przez 8 tygodni rozciągała rozcięgno. Po dwóch miesiącach z leczenia była zadowolona co trzecia osoba z samą falą i więcej niż połowa z falą i ćwiczeniami.

Przy świeżym bólu kolejność jest inna. W badaniu 102 osób, u których ból pięty trwał nie dłużej niż 6 tygodni i nie był jeszcze leczony, porównano 8 tygodni ćwiczeń rozciągających rozcięgno z trzema zabiegami falą. Po dwóch miesiącach zadowolonych było 65% ćwiczących i 29% leczonych falą. Po 15 miesiącach wyniki obu grup się wyrównały.

Dlatego przy bólu sprzed kilku tygodni zaczynamy od ćwiczeń, a falę dokładamy, gdy ból trwa dłużej albo ćwiczenia same nie wystarczają. Więcej o tym, jak przebiega zabieg falą uderzeniową i czy boli, piszemy w osobnym wpisie.

Jakie ćwiczenia pomagają na ostrogę piętową?

Rozciąganie rozcięgna podeszwowego. Usiądź, połóż chorą stopę na kolanie drugiej nogi, chwyć palce i przyciągnij je w stronę goleni, aż poczujesz napięcie pod łukiem stopy. Drugą ręką możesz wyczuć, jak rozcięgno się napina. Powtarzaj kilka razy w ciągu dnia.

W badaniu 101 osób, którym pięta dokuczała od co najmniej 10 miesięcy, połowa rozciągała rozcięgno w ten sposób, a połowa rozciągała ścięgno Achillesa w staniu. Po 8 tygodniach osoby rozciągające rozcięgno miały mniejszy ból przy pierwszych krokach rano i częściej były zadowolone z leczenia. Dwa lata później, gdy wszyscy uczestnicy tego badania ćwiczyli już rozciąganie rozcięgna, ból zmniejszył się u 94% z 66 osób, które odpowiedziały na ankietę, a 92% było zadowolonych.

Trening siłowy łydki. Wspięcia na palce jednej nogi, z palcami uniesionymi na zwiniętym ręczniku albo na klinie. Uniesione palce napinają rozcięgno, więc pracuje ono razem z łydką. Ruch powolny, w górę i w dół, z obciążeniem, które z czasem rośnie.

W badaniu 48 osób z zapaleniem rozcięgna potwierdzonym w USG wszyscy dostali wkładki do butów. Połowa codziennie rozciągała rozcięgno, a połowa co drugi dzień robiła takie wspięcia na jednej nodze, z ręcznikiem pod palcami i rosnącym obciążeniem. Po 3 miesiącach osoby z treningiem siłowym oceniały swoją stopę wyraźnie lepiej. Po roku obie grupy wyszły podobnie, więc trening siłowy przede wszystkim przyspieszał poprawę.

Gdy staw skokowy jest sztywny, dokładamy ćwiczenia na zgięcie grzbietowe stopy – opisujemy je we wpisie o ruchomości stopy.

Czy wkładki i taping pomagają przy ostrodze?

Wkładki podpierają łuk stopy i zmieniają rozkład nacisku pod nią. Przegląd 19 badań z udziałem 1660 osób z bólem pięty pokazał, że po 7–12 tygodniach wkładki zmniejszały ból bardziej niż wkładki pozorne. Co dokładnie wkładka robi ze stopą, piszemy we wpisie o wkładkach ortopedycznych.

Taping low-Dye podtrzymuje łuk stopy. W badaniu 92 osób z bólem pięty po tygodniu z takim tapingiem ból przy pierwszych krokach był mniejszy niż bez niego. To sposób na pierwsze tygodnie, zanim zadziałają ćwiczenia.

Kiedy ból pięty to poważniejsza sprawa?

Ból rozcięgna potrafi trzymać się długo. W tym samym badaniu 174 osób obserwowanych do 15 lat rok po pierwszych objawach ból miały jeszcze cztery osoby na pięć. Dłużej chorowały kobiety i osoby, którym bolały obie pięty. Dlatego nie warto czekać miesiącami, aż samo przejdzie.

Do lekarza zgłoś się, gdy ból pięty pojawił się po upadku lub skoku, gdy pięta jest obrzęknięta, zaczerwieniona albo ciepła, gdy boli w nocy i w spoczynku, gdy stopa drętwieje, mrowi lub piecze albo gdy bolą też inne stawy.

Jak leczymy ostrogę piętową w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od badania. Pytamy, kiedy i gdzie boli, sprawdzamy tkliwość pięty i rozcięgna. Mierzymy zgięcie grzbietowe stopy, każdą nogę osobno, a siłę łydki – dynamometrem, też każdą stronę osobno. Patrzymy, jak stopa pracuje w staniu i podczas wspięć na palce.

Na tej podstawie układamy plan: ćwiczenia rozciągające rozcięgno i trening siłowy łydki, terapię manualną i taping. Gdy problem leży też w ustawieniu stopy, dobieramy indywidualne wkładki. Przy bólu, który trwa dłużej, dokładamy falę uderzeniową – radialną, raz lub dwa razy w tygodniu. Po kilku tygodniach mierzymy ponownie i porównujemy wyniki.

Tak pracujemy przy bólu pięty i innych przeciążeniach stopy i stawu skokowego.

Źródła (14)

1. Menz HB, Zammit GV, Landorf KB, i wsp. (2008). Plantar calcaneal spurs in older people: longitudinal traction or vertical compression? Journal of Foot and Ankle Research. doi:10.1186/1757-1146-1-7
2. Menz HB, Thomas MJ, Marshall M, i wsp. (2019). Coexistence of plantar calcaneal spurs and plantar fascial thickening in individuals with plantar heel pain. Rheumatology (Oxford). doi:10.1093/rheumatology/key266
3. Hansen L, Krogh TP, Ellingsen T, i wsp. (2018). Long-Term Prognosis of Plantar Fasciitis: A 5- to 15-Year Follow-up Study of 174 Patients With Ultrasound Examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/2325967118757983
4. McMillan AM, Landorf KB, Barrett JT, i wsp. (2009). Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research. doi:10.1186/1757-1146-2-32
5. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, i wsp. (2003). Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. doi:10.2106/00004623-200305000-00015
6. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, i wsp. (2008). Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546508324176
7. Zhao P, He Y, Li M, i wsp. (2025). Comparative efficacy and acceptability of different intensity levels of extracorporeal shock wave therapy in adults with plantar heel pain: A systematic review and network meta-analysis. PM & R: The Journal of Injury, Function, and Rehabilitation. doi:10.1002/pmrj.13417
8. Rompe JD, Furia J, Cacchio A, i wsp. (2015). Radial shock wave treatment alone is less efficient than radial shock wave treatment combined with tissue-specific plantar fascia-stretching in patients with chronic plantar heel pain. International Journal of Surgery. doi:10.1016/j.ijsu.2015.04.082
9. Rompe JD, Cacchio A, Weil L, i wsp. (2010). Plantar fascia-specific stretching versus radial shock-wave therapy as initial treatment of plantar fasciopathy. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. doi:10.2106/JBJS.I.01651
10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, i wsp. (2003). Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. doi:10.2106/00004623-200307000-00013
11. Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, i wsp. (2006). Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. doi:10.2106/JBJS.E.01281
12. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, i wsp. (2015). High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. doi:10.1111/sms.12313
13. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, i wsp. (2018). Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2016-097355
14. Radford JA, Landorf KB, Buchbinder R, i wsp. (2006). Effectiveness of low-Dye taping for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial. BMC Musculoskeletal Disorders. doi:10.1186/1471-2474-7-64

Najpierw zmierz siłę każdej nogi osobno — żeby wiedzieć, o ile i w jakim ruchu jedna odstaje. Potem ćwicz głównie jednostronnie i daj słabszej nodze więcej pracy niż silniejszej, aż różnica spadnie poniżej kilkunastu procent. Sam powrót do zwykłego treningu rzadko to załatwia, bo w ćwiczeniach na dwie nogi silniejsza strona po cichu przejmuje pracę.

Spis treści

1. Dlaczego słabsza noga sama nie dogania silniejszej
2. Jak sprawdzić, o ile jedna noga jest słabsza
3. Co robić, gdy jedna noga jest słabsza
4. Kiedy różnica między nogami naprawdę ma znaczenie
5. Jak to wygląda w Active-Fizjo

Dlaczego słabsza noga sama nie dogania silniejszej

Po urazie kończyna traci siłę szybko — przez ból, odciążanie, tygodnie w ortezie czy o kulach. Kiedy ból mija, wydaje się, że wystarczy wrócić do normalnych zajęć: siłowni, biegania, treningów z drużyną. Słabsza noga dostaje przecież tę samą pracę co silniejsza.

Tylko że w większości ćwiczeń nikt nie sprawdza, która noga ile robi.

Dobrze to widać u osób po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. W badaniu, w którym u ośmiu osób po takiej operacji zmierzono pracę każdej nogi osobno podczas zwykłego przysiadu, średnio siedem miesięcy po zabiegu, wyszło to bardzo wyraźnie. Obie stopy naciskały na podłoże z tą samą siłą — z zewnątrz pełna symetria. Ale prostowniki zdrowego kolana pracowały o ponad jedną czwartą mocniej niż po stronie operowanej. Operowana noga przerzucała pracę z kolana na biodro.

Ruch wyglądał poprawnie. Kolano, które najbardziej potrzebowało treningu, dostawało go najmniej.

Nie robisz tego świadomie. Układ nerwowy ma jeden cel — wykonać ruch — i rozkłada obciążenie tam, gdzie jest zapas siły i pewności. Dlatego różnica między nogami potrafi się utrzymywać miesiącami, choć trenujesz regularnie.

Jak sprawdzić, o ile jedna noga jest słabsza

Na oko się nie da. Przysiad może wyglądać równo, a schodzenie po schodach — prawie normalnie. Potrzebny jest pomiar każdej nogi osobno: siły konkretnych mięśni (na przykład prostowników i zginaczy kolana) dynamometrem oraz skoków na jednej nodze na platformach siłowych, które pokazują, z jaką siłą i jak szybko każda noga się odbija.

Wynik zwykle podaje się jako różnicę procentową albo wskaźnik symetrii — ile procent siły zdrowej nogi ma noga słabsza.

Jest tu jedna pułapka. Po urazie słabnie nie tylko noga kontuzjowana. Zdrowa też traci formę, bo przez tygodnie robisz mniej. Porównanie nóg mierzy więc różnicę między nimi, a nie to, jak silne są obie. W badaniu, w którym siedemdziesięciu sportowców sprawdzono przed rekonstrukcją więzadła krzyżowego i pół roku po niej, ponad połowa (57%) miała w teście siły i czterech testach skoków operowaną nogę na poziomie co najmniej 90% zdrowej. Gdy operowaną nogę porównano z tym, co zdrowa potrafiła jeszcze przed operacją, ten sam próg przeszło tylko 29%. I to drugie porównanie znacznie lepiej wskazywało osoby, u których w kolejnych dwóch latach doszło do ponownego zerwania więzadła.

Dwie równo słabe nogi to też symetria. Dlatego patrzymy na oba wyniki: różnicę między nogami i siłę każdej z nich.

Co robić, gdy jedna noga jest słabsza

Ćwicz jednostronnie. Przysiad wykroczny, przysiad bułgarski, wejście na skrzynię, martwy ciąg na jednej nodze, wspięcia na palce jednonóż. Każda noga musi sama unieść swój ciężar i nie ma jak oddać pracy drugiej. Kiedy zebrano 14 badań, w których młodzi sportowcy trenowali albo na jednej nodze, albo na dwóch, okazało się, że ćwiczenia jednostronne lepiej poprawiają skoki na jednej nodze, a obunóż — siłę w ruchach na dwie nogi. Przy skokach widać to jeszcze wyraźniej: przegląd ośmiu badań na sportowcach pokazał, że różnicę między nogami zmniejszała plyometria jednonóż, czyli dynamiczne skoki na jednej nodze, a takie same skoki obunóż — nie.

Daj słabszej nodze więcej pracy, nie tyle samo. Trzy serie na prawą i trzy na lewą wydają się sprawiedliwe, ale wtedy obie nogi rosną w podobnym tempie i różnica zostaje. W badaniu, w którym trzydziestu koszykarzy z drużyn uniwersyteckich losowo podzielono na dwie grupy, połowa przez dziesięć tygodni ćwiczyła w proporcji 3:1 — trzy serie na nogę słabszą, jedna na silniejszą, tylko z masą ciała. Różnica w wysokości skoku jednonóż spadła u nich mniej więcej o połowę, z około 15% do około 8%. U koszykarzy, którzy trenowali po staremu, prawie się nie zmieniła.

Zaczynaj od słabszej strony. Wtedy uwaga jest największa, a technika najczystsza. Słabsza noga nie ćwiczy na końcu, już z myślami gdzie indziej.

Nie odpuszczaj zdrowej nogi. Ma utrzymać formę, a przy okazji pomaga drugiej. Trening jednej kończyny wzmacnia też przeciwną — mechanizm siedzi w układzie nerwowym, nie w mięśniu. Przegląd 31 badań, w których łącznie prawie 800 osób ćwiczyło tylko jedną rękę albo nogę, pokazał, że nietrenowana noga zyskiwała średnio około 16% siły. Gdy operowana noga jest jeszcze w ortezie, zdrowa nie musi w tym czasie odpoczywać.

Kończ stopniowo i na podstawie pomiaru. Przewagę słabszej nogi zmniejszamy krokami: z 3:1 do 2:1, potem do pracy po równo. Sygnałem jest kolejny pomiar, nie kalendarz ani samopoczucie. W praktyce za wystarczający uznaje się zwykle wynik, w którym różnica spada poniżej 10–15%. To umowny punkt odniesienia — przegląd 53 badań nad różnicą siły między nogami pokazał, że stosuje się go powszechnie. Dlatego obok różnicy liczy się też siła każdej nogi osobno. Po wyrównaniu warto co jakiś czas sprawdzić, czy różnica nie wraca — zmęczenie, sezon startowy i nawyki potrafią ją po cichu odbudować.

Kiedy różnica między nogami naprawdę ma znaczenie

Nie każda różnica jest problemem. Idealna symetria zdarza się rzadko nawet u zdrowych. W badaniu, w którym zdrowi sportowcy i sportowcy po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przeszli cztery testy siły i skoków, wśród zdrowych tylko mniej więcej co czwarty miał we wszystkich czterech słabszą nogę na poziomie co najmniej 90% silniejszej. Przegląd 31 badań, w których łącznie ponad 6 tysięcy sportowców sprawdzano pod kątem różnic między nogami i kontuzji, pokazał, że u zdrowych sportowców sama różnica między nogami nie zawsze zapowiada kontuzję. Różnica 12% między nogami u zdrowego biegacza amatora nie musi skończyć się urazem.

Inaczej jest po urazie, zwłaszcza po operacji więzadła w kolanie. Tam związek widać wyraźniej. W badaniu, w którym przez dwa lata obserwowano 106 sportowców po rekonstrukcji więzadła krzyżowego, im bliżej symetrii była siła mięśnia czworogłowego przed powrotem do sportu, tym rzadziej dochodziło do ponownego urazu kolana. Dlatego po rekonstrukcji ACL pomiar siły każdej nogi osobno jest jednym z warunków bezpiecznego powrotu, a nie ciekawostką.

Liczy się też to, co robisz. Różnica, która nic nie znaczy przy spacerach z psem, może mieć znaczenie u piłkarza, który w meczu zmienia kierunek setki razy.

Jak to wygląda w Active-Fizjo

W gabinecie w Nadolicach Małych pod Wrocławiem siłę każdej nogi mierzymy osobno dynamometrem, a skoki i rozkład obciążenia — na platformach siłowych. Wychodzi z tego konkretna liczba: o ile i w jakim ruchu jedna strona odstaje. Na tej podstawie układamy trening — które ćwiczenia, ile serii na każdą stronę i w jakiej kolejności — a po kilku tygodniach mierzymy ponownie, żeby zobaczyć, czy różnica faktycznie się zmniejsza.

Tak pracujemy po urazach i przeciążeniach oraz w ramach diagnostyki sportowej — z osobami, które wracają do biegania, piłki czy roweru, i z tymi, które po prostu chcą znowu schodzić po schodach bez myślenia o kolanie.

Źródła (10)

1. Salem GJ, Salinas R, Harding FV (2003). Bilateral kinematic and kinetic analysis of the squat exercise after anterior cruciate ligament reconstruction. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. doi:10.1016/s0003-9993(03)00034-0
2. Zhang W, Chen X, Xu K, i wsp. (2024). The potential of a targeted unilateral compound training program to reduce lower limb strength asymmetry and increase performance: a proof-of-concept in basketball. Frontiers in Physiology. doi:10.3389/fphys.2024.1361719
3. Sun W, Li H, Qu L, i wsp. (2025). Unilateral plyometric training effectively reduces lower limb asymmetry in athletes: a meta-analysis. Frontiers in Physiology. doi:10.3389/fphys.2025.1551523
4. Liao KF, Nassis GP, Bishop C, i wsp. (2022). Effects of unilateral vs. bilateral resistance training interventions on measures of strength, jump, linear and change of direction speed: a systematic review and meta-analysis. Biology of Sport. doi:10.5114/biolsport.2022.107024
5. Manca A, Dragone D, Dvir Z, Deriu F (2017). Cross-education of muscular strength following unilateral resistance training: a meta-analysis. European Journal of Applied Physiology. doi:10.1007/s00421-017-3720-z
6. Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L (2017). Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. doi:10.2519/jospt.2017.7285
7. Markström JL, Naili JE, Häger CK (2023). A Minority of Athletes Pass Symmetry Criteria in a Series of Hop and Strength Tests Irrespective of Having an ACL Reconstructed Knee or Being Noninjured. Sports Health. doi:10.1177/19417381221097949
8. Helme M, Tee J, Emmonds S, Low C (2021). Does lower-limb asymmetry increase injury risk in sport? A systematic review. Physical Therapy in Sport. doi:10.1016/j.ptsp.2021.03.001
9. Parkinson AO, Apps CL, Morris JG, i wsp. (2021). The Calculation, Thresholds and Reporting of Inter-Limb Strength Asymmetry: A Systematic Review. Journal of Sports Science & Medicine. doi:10.52082/jssm.2021.594
10. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, i wsp. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2016-096031

Kupiłeś je, bo ktoś rzucił hasło „masz płaskostopie”. Albo dlatego, że po dziesiątym kilometrze wraca to samo pieczenie pod śródstopiem i chcesz mieć to z głowy. Leżą w bucie, kosztowały swoje i po dwóch tygodniach trudno powiedzieć, czy cokolwiek zmieniły.

Spis treści

1. Przekonanie, które brzmi sensownie
2. Co się faktycznie dzieje
3. Najciekawsze dzieje się na końcu biegu
4. Co to znaczy „wkładki dynamiczne”
5. Kiedy wkładka nie ma sensu
6. Kolano, które boli od stopy
7. Jak o tym myśleć

Zwykle wynika to z jednego nieporozumienia. Z tego, co według większości ludzi wkładka ma robić.

Przekonanie, które brzmi sensownie

Łuk stopy się obniżył, więc trzeba go podeprzeć i podnieść z powrotem. Stopa koślawi, więc trzeba ją wyprostować. Wkładka jako rusztowanie, które przywraca właściwy kształt.

Brzmi logicznie. Tyle teoria.

Problem w tym, że stopa nie jest konstrukcją, którą da się ustawić raz na zawsze. To dwadzieścia sześć kości, trzydzieści parę stawów i system ścięgien, który przy każdym kroku zmienia sztywność — miękko przyjmuje ląd, a chwilę później usztywnia się, żeby się odbić. Kawałek pianki w bucie tego nie przestawi. I nie po to tam jest.

Co się faktycznie dzieje

Wkładka pracuje na rozkładzie nacisku podeszwowego — czyli na tym, ile kilopaskali przypada na konkretny centymetr kwadratowy Twojej stopy i w którym momencie kroku. Nie zmienia sumy obciążenia. Zmienia jego adres.

Pomyśl o plecaku na całodniowej trasie. Możesz wrzucić wszystko luzem — wtedy najcięższa rzecz osiada na dole i po trzech godzinach czujesz ją w jednym punkcie barku. Możesz też spakować to samo inaczej, bliżej pleców i wyżej. Waga się nie zmieniła. Zmieniło się, gdzie leży.

Tak samo działa wkładka. Twoja masa ciała zostaje ta sama, bieg zostaje ten sam. Ale pieczenie pod pierwszą kością śródstopia bierze się z tego, że w tym miejscu przy każdym odbiciu ląduje więcej nacisku, niż tkanka toleruje. Odciąż ten punkt o kilkanaście procent, przesuń część pracy na powierzchnię, która ma zapas — i objaw znika, choć stopa wygląda dokładnie tak samo jak wcześniej.

Najciekawsze dzieje się na końcu biegu

I tu pojawia się rzecz, która w tej całej dyskusji jest najbardziej niedoceniana.

Przegląd badań klinicznych nad wkładkami u osób z przeciążeniami nóg pokazał, że wkładki indywidualne i gotowe wypadają podobnie. Ani w zapobieganiu przeciążeniom, ani w odczuciach pacjentów nie widać wyraźnej przewagi jednych nad drugimi. Można z tego wyciągnąć wniosek, że nie warto dopłacać.

Tylko że większość pomiarów robi się na świeżych nogach. W badaniu, w którym trzydziestu biegaczy amatorów biegało po pół godziny w mocnym tempie na bieżni — raz na gotowej wkładce, raz na takiej samej, ale uformowanej pod ich stopę — nacisk zmierzono na początku i na końcu biegu. Pod przodostopiem pod koniec rósł przy obu wkładkach. Przy dopasowanej był jednak niższy pod kośćmi śródstopia, bo łuk przejmował część pracy.

W innym badaniu czterdzieści osób trenujących amatorsko biegało na wkładce indywidualnej, gotowej i fabrycznej z buta, a nacisk zmierzono także po biegu do zmęczenia. Pod paluchem przy wkładce indywidualnej nacisk był mniej więcej o 30% mniejszy niż na zwykłej wkładce z buta. Pod wewnętrzną częścią łuku — o jedną trzecią. Gotowa wkładka też odciążała łuk, ale pod piętą indywidualna dawała o 31–54% mniejszy nacisk niż ona.

Dlaczego to ma znaczenie? Bo kontuzje przeciążeniowe nie zdarzają się na pierwszym kilometrze. Zdarzają się na dwunastym, gdy zmęczona stopa przestaje sama rozkładać obciążenie i zaczyna je gdzieś zrzucać. Wkładka, która wypada dobrze tylko w gabinecie na świeżych nogach, rozwiązuje problem, którego nie masz.

Co to znaczy „wkładki dynamiczne”

Nazwa jest marketingowa, ale kryje się za nią sensowne rozróżnienie.

Wkładka statyczna powstaje z odbicia stopy stojącej nieruchomo — obciążonej, ale bez ruchu. Wkładka dynamiczna ma odpowiadać na to, jak stopa zachowuje się w trakcie chodu albo biegu: gdzie ląduje pięta, jak przetacza się środek, którędy uchodzi obciążenie przy odbiciu. Część modeli formuje się pod wpływem ciepła i ciężaru ciała już w trakcie chodzenia, przez co dostosowuje się do faktycznego wzorca, a nie do pozy.

Różnica nie polega więc na tym, że jedna wkładka „się rusza”, a druga nie. Polega na tym, z jakiego materiału dowodowego powstała — z fotografii czy z filmu.

Kiedy wkładka nie ma sensu

Czy wkładki bywają stosowane źle? Oczywiście. Jak każde narzędzie.

Nie ma sensu wkładka dobrana do kształtu stopy, jeśli nikt nie sprawdził, co ta stopa robi pod obciążeniem. Nie ma sensu jako jedyne działanie, gdy problemem jest słaba łydka albo biodro, które nie stabilizuje miednicy — wtedy przesuwasz obciążenie, ale nie zmieniasz powodu, dla którego tkanka go nie znosi. Nie ma sensu też wtedy, gdy ból bierze się ze świeżego urazu i potrzebuje po prostu czasu.

Badania nad bólem przeciążeniowym pokazują to samo z drugiej strony: wkładki wypadają najlepiej nie u wszystkich, tylko u części osób — tych, u których mechanika rzeczywiście była tym wąskim gardłem. W badaniu, w którym 42 osobom z bólem z przodu kolana dopasowano wkładki, po trzech miesiącach wyraźną poprawę miało 40% z nich. Wśród osób z kilkoma określonymi cechami — między innymi ze stopą, która pod ciężarem ciała wyraźnie rozszerza się w śródstopiu — aż 86%. U reszty efekt jest dużo słabszy. Nie dlatego, że wkładka jest zła. Dlatego, że odpowiadała na niezadane pytanie.

Kolano, które boli od stopy

Warto wiedzieć, że rzecz nie kończy się na stopie. W badaniu, w którym 19 biegaczy z mocno koślawiącą się stopą biegało na wkładkach z klinem pod wewnętrzną krawędzią stopy, zmieniła się praca nie tylko stopy, ale też kolana i biodra — nie zawsze w pożądaną stronę. Udo mniej uciekało do środka, za to kolano na początku kroku bardziej ruszało się na boki. Przy bólu rzepkowo-udowym to bywa brakującym elementem, choć znowu: u części osób, nie u wszystkich — tak jak we wspomnianym badaniu 42 osób z bólem z przodu kolana.

Podobnie na rowerze, gdzie stopa jest przykręcona do pedału i nie ma jak szukać sobie wygodniejszego ustawienia. Tam rozkład nacisku w bucie i ustawienie bloku to jeden układ, nie dwa osobne tematy — dlatego przy bólu kolana u kolarza sensowniej patrzeć na całą pozycję niż na samą wkładkę.

Jak o tym myśleć

Wkładka nie jest protezą łuku ani korektorem postawy. Jest sposobem na to, żeby ta sama praca rozłożyła się inaczej — na tkanki, które mają zapas, zamiast na tę jedną, która go wyczerpała.

To dobra wiadomość, bo oznacza, że nie musisz mieć „dobrej” stopy, żeby biegać bez bólu. I gorsza, bo oznacza, że wkładka dobrana bez sprawdzenia, gdzie faktycznie ląduje obciążenie — i co się z nim dzieje, kiedy jesteś zmęczony — jest tylko kawałkiem pianki, który kosztował.

Źródła (5)

1. Collins N, Bisset L, McPoil T, Vicenzino B (2007). Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis. Foot & Ankle International. doi:10.3113/FAI.2007.0396
2. Jimenez-Perez I, Gil-Calvo M, Aparicio I, i wsp. (2021). Plantar pressure distribution during running with a self-customized foot orthosis in a home microwave. Journal of Biomechanics. doi:10.1016/j.jbiomech.2021.110791
3. Lucas-Cuevas AG, Pérez-Soriano P, Llana-Belloch S, i wsp. (2014). Effect of custom-made and prefabricated insoles on plantar loading parameters during running with and without fatigue. Journal of Sports Sciences. doi:10.1080/02640414.2014.915422
4. Vicenzino B, Collins N, Cleland J, McPoil T (2010). A clinical prediction rule for identifying patients with patellofemoral pain who are likely to benefit from foot orthoses: a preliminary determination. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsm.2008.052613
5. Braga UM, Mendonça LD, Mascarenhas RO, i wsp. (2019). Effects of medially wedged insoles on the biomechanics of the lower limbs of runners with excessive foot pronation and foot varus alignment. Gait & Posture. doi:10.1016/j.gaitpost.2019.09.023

Ból Achillesa to najczęściej tendinopatia: ścięgno dostaje więcej pracy, niż w tej chwili jest w stanie przyjąć. Pomaga nie sam odpoczynek, tylko obciążenie dawkowane z tygodnia na tydzień, przede wszystkim trening HSR, polegający na wspięciach na palce z dużym obciążeniem, przez mniej więcej 12 tygodni. Ból wraca zwykle wtedy, gdy wracasz do biegania, bo przestało boleć, a nie dlatego, że łydka odzyskała siłę.

Spis treści

1. Co to jest tendinopatia Achillesa i czy to zapalenie?
2. Dlaczego ból Achillesa wraca?
3. Jak rozpoznać, że boli ścięgno Achillesa?
4. Co pomaga na ból ścięgna Achillesa?
5. Czy fala uderzeniowa pomaga na Achillesa?
6. Ile trwa leczenie i kiedy wrócić do biegania?
7. Kiedy ból Achillesa to coś poważniejszego?
8. Jak leczymy ból Achillesa w Active-Fizjo?

Co to jest tendinopatia Achillesa i czy to zapalenie?

Ścięgno Achillesa łączy dwa mięśnie łydki, brzuchaty i płaszczkowaty, z kością piętową. Przy każdym kroku, odbiciu i lądowaniu przenosi siłę z łydki na stopę.

Potocznie mówi się „zapalenie ścięgna Achillesa”. Fachowo to tendinopatia. Grupa ortopedów, która uporządkowała nazwy chorób ścięgna Achillesa, opisuje ją jako połączenie bólu, czasem obrzęku i gorszej sprawności ścięgna. W samym ścięgnie często dochodzi do przebudowy włókien, czyli tendinozy. Dlatego ból nie mija po kilku dniach „oszczędzania”, tylko wtedy, gdy ścięgno znów dostosuje się do obciążeń.

Ważne jest, gdzie dokładnie boli. Są dwa główne miejsca:

• Środkowa część ścięgna, kilka centymetrów nad piętą.
• Przyczep do kości piętowej, czyli tendinopatia przyczepowa. Tu w ścięgnie mogą pojawić się zwapnienia, a na kości narośla. Obok leży kaletka, która też potrafi boleć.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo przy przyczepie część ćwiczeń trzeba wykonywać inaczej.

Dlaczego ból Achillesa wraca?

Przegląd zasad leczenia tendinopatii Achillesa bez operacji opisuje ją jako typowe przeciążenie w sportach z bieganiem i skakaniem. Przeciążenie oznacza, że obciążenie rosło szybciej, niż tkanka nadążała się do niego przystosować, na przykład więcej kilometrów, szybsze tempo, podbiegi, powrót do biegania po przerwie.

Ból to tylko jedna część problemu. W badaniu, w którym 42 pacjentom z tendinopatią Achillesa porównano obie nogi zestawem testów skocznych i siłowych, noga z bólem gorzej skakała, gorzej lądowała po zeskoku i robiła słabsze wspięcia na palce niż zdrowa.

I tu leży źródło nawrotów. W przeglądzie 24 badań, w których osoby z bólem środkowej części ścięgna wykonywały ćwiczenia z obciążeniem, ból i sprawność poprawiały się już po 2 tygodniach, a najwięcej po 12. Autorzy tego samego przeglądu zwracają uwagę, że po dwóch tygodniach ścięgno nie zdąży się jeszcze przebudować, a mięsień nie urośnie wcześniej niż po czterech. Ból słabnie szybciej, niż wraca siła. Kto wraca do pełnego biegania przy pierwszym dniu bez bólu, wraca na słabszej łydce.

Znaczenie ma też to, co dzieje się niżej. W badaniu, w którym 70 młodych rekrutów obserwowano przez pół roku szkolenia wojskowego, u pięciu rozwinęła się tendinopatia Achillesa. Ci mieli już na starcie sztywniejszy staw skokowy: stopa zginała się w górę, w stronę goleni, o około 21 stopni, a u pozostałych o 27. Więcej o tym ruchu i o tym, jak go sprawdzić, piszemy we wpisie o stopie, która traci ruchomość.

Jak rozpoznać, że boli ścięgno Achillesa?

W badaniu, w którym u 21 osób z bólem ścięgna i bez niego porównano dziesięć testów wykonywanych w gabinecie z wynikiem USG, najpewniejsze okazały się dwa najprostsze:

• ból, który pacjent sam wskazuje 2–6 cm nad piętą,
• ból przy uciśnięciu ścięgna palcami.

Jeśli boli niżej, przy samej kości piętowej, bardziej prawdopodobna jest postać przyczepowa albo podrażniona kaletka.

Drugi krok to sprawdzenie, jak ścięgno znosi pracę. Prosty test w domu: stań na jednej nodze, przytrzymaj się ściany i rób powolne, pełne wspięcia na palce do zmęczenia. Policz powtórzenia, potem to samo na drugiej nodze. Wyraźna różnica między stronami mówi więcej niż sam ból. Dokładniej sprawdza się to w gabinecie, pomiarem siły i skokami na platformach.

Co pomaga na ból ścięgna Achillesa?

Stopniowo rosnące obciążenie. Na nim opierają się aktualne zalecenia, zebrane w tym samym przeglądzie zasad leczenia. Klasyczne badanie ze Szwecji objęło 15 amatorów sportu po czterdziestce z długotrwałym bólem Achillesa. Po 12 tygodniach treningu ekscentrycznego z dużym obciążeniem, czyli opuszczania pięty, wszyscy wrócili do biegania, a siła łydki po stronie z bólem wyrównała się ze zdrową.

Trening HSR. W badaniu, w którym 58 osób z bólem środkowej części ścięgna losowo podzielono na dwie grupy, porównano dwa programy. Jeden polegał na samym opuszczaniu pięty. Drugi to trening HSR, polegający na wspięciach na palce z dużym obciążeniem, z kontrolą ruchu w górę i w dół. Oba dały taką samą, trwałą poprawę po 12 tygodniach i po roku. W USG ścięgno stawało się cieńsze. Wyraźna różnica była jedna: trening HSR wykonywano regularniej, 92 procent zaplanowanych sesji wobec 78. Dlatego to on jest u nas podstawą części siłowej.

Czy trzeba przestać biegać? Nie zawsze. W badaniu z udziałem 38 pacjentów z bólem Achillesa jedna grupa przez pierwsze 6 tygodni nie biegała i nie skakała, druga mogła, pod kontrolą bólu. Po roku obie grupy poprawiły się tak samo. Dalsze bieganie z kontrolą bólu nie zaszkodziło. W praktyce znaczy to, że ból w trakcie i następnego ranka ma pozostać umiarkowany i nie narastać z tygodnia na tydzień. Jeśli narasta, zmniejszamy obciążenie, a nie kończymy treningu.

Przy przyczepie inaczej. Gdy boli przy samej pięcie, klasyczne opuszczanie pięty poniżej krawędzi stopnia pomaga słabo. Autorzy szwedzkiego badania z udziałem 27 pacjentów z bólem przyczepu przypominają, że takie ćwiczenie przy przyczepie dawało dobry wynik tylko u mniej więcej co trzeciej osoby. Dlatego ich pacjenci opuszczali piętę tylko do poziomu podłogi. Po około 4 miesiącach zadowolonych i z powrotem w swojej aktywności były dwie trzecie z nich.

Staw skokowy i stopa. Gdy sztywna kostka przerzuca pracę na łydkę, dokładamy mobilizację stawu. Gdy problemem jest ustawienie stopy, dobieramy indywidualne wkładki.

Czy fala uderzeniowa pomaga na Achillesa?

Może pomóc jako dodatek do ćwiczeń, zwłaszcza gdy ból nie pozwala normalnie trenować. W badaniu z udziałem 68 osób z długotrwałym bólem środkowej części ścięgna jedni tylko ćwiczyli, a drudzy ćwiczyli i dostawali falę. Po 4 miesiącach całkowicie wyleczonych albo z dużą poprawą było 82 procent osób z falą wobec 56 procent tych, którzy tylko ćwiczyli. Po roku różnicy już nie było. Fala przyspieszyła więc poprawę, a nie zastąpiła ćwiczeń.

Przy bólu przyczepu sprawdzono to w badaniu z udziałem 50 pacjentów, w którym jedni ćwiczyli, a drudzy dostawali samą falę. Po 4 miesiącach całkowicie wyleczonych albo z dużą poprawą było 64 procent osób leczonych falą wobec 28 procent tych, którzy ćwiczyli. Lepszy wynik fali utrzymał się po roku.

Ile trwa leczenie i kiedy wrócić do biegania?

Licz na około 12 tygodni regularnej pracy. Pierwsze efekty bywają widoczne po 2 tygodniach, ale to nie jest moment na powrót do pełnych kilometrów.

Do sportu wracasz, gdy łydka po stronie z bólem ma podobną siłę jak zdrowa, a skoki i lądowania na tej nodze wyglądają jak na drugiej. Dopiero potem dokładamy skipy, podskoki i szybsze bieganie, bo ścięgno musi znów pracować jak sprężyna.

Rokowanie jest dobre. W badaniu, w którym 34 pacjentów leczonych wyłącznie ćwiczeniami sprawdzono ponownie po 5 latach, 80 procent wyzdrowiało całkowicie. U części z nich, 15 procent wszystkich badanych, objawy później pojawiły się ponownie. W tym samym badaniu gorzej odzyskiwały siłę łydki osoby, które bardziej bały się ruchu. To jeszcze jeden powód, żeby obciążenie zwiększać według planu i pomiarów, a nie według obaw.

Kiedy ból Achillesa to coś poważniejszego?

Nagły ból z tyłu łydki, jakby ktoś Cię kopnął, czasem z trzaskiem, a potem trudność we wspięciu na palce, może oznaczać zerwanie ścięgna. To sytuacja do pilnej konsultacji lekarskiej, nie do ćwiczeń w domu. Lekarz sprawdza to m.in. ściśnięciem łydki. W badaniu z udziałem 174 pacjentów z zerwanym ścięgnem Achillesa ten prosty test wykrył 96 procent zerwań.

Zgłoś się też, gdy ścięgno wyraźnie puchnie, boli w nocy i w spoczynku albo gdy mimo kilku tygodni regularnych ćwiczeń nie widzisz żadnej poprawy.

Jak leczymy ból Achillesa w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od rozmowy i badania: gdzie dokładnie boli, od kiedy i co to nasila. Ustalamy, czy problem dotyczy środkowej części ścięgna, czy przyczepu, bo od tego zależy dobór ćwiczeń.

Potem mierzymy. Siłę łydki sprawdzamy dynamometrem, każdą nogę osobno. Na platformach siłowych patrzymy, jak każda noga przyjmuje lądowanie i odbija się w skokach. Mierzymy też zakres ruchu w stawie skokowym. Widać wtedy, o ile noga z bólem odstaje od zdrowej.

Na tej podstawie układamy plan. Na start często ćwiczenia izometryczne, dawkowane według zmierzonej siły. Potem trening HSR z rosnącym obciążeniem, a na końcu skoki i bieganie. Gdy ból blokuje trening, dokładamy falę uderzeniową albo terapię manualną. Co kilka tygodni mierzymy ponownie, a powrót do pełnego sportu opieramy na wynikach, nie na samym braku bólu.

Tak pracujemy przy urazach i przeciążeniach oraz podczas diagnostyki sportowej.

Źródła (14)

1. van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, i wsp. (2011). Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. doi:10.1007/s00167-010-1374-z
2. Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A (2020). Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. Journal of Athletic Training. doi:10.4085/1062-6050-356-19
3. Hutchison AM, Evans R, Bodger O, i wsp. (2013). What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? Foot and Ankle Surgery. doi:10.1016/j.fas.2012.12.006
4. Silbernagel KG, Gustavsson A, Thomeé R, i wsp. (2006). Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. doi:10.1007/s00167-006-0150-6
5. Rabin A, Kozol Z, Finestone AS (2014). Limited ankle dorsiflexion increases the risk for mid-portion Achilles tendinopathy in infantry recruits: a prospective cohort study. Journal of Foot and Ankle Research. doi:10.1186/s13047-014-0048-3
6. Murphy M, Travers M, Gibson W, i wsp. (2018). Rate of Improvement of Pain and Function in Mid-Portion Achilles Tendinopathy with Loading Protocols: A Systematic Review and Longitudinal Meta-Analysis. Sports Medicine. doi:10.1007/s40279-018-0932-2
7. Silbernagel KG, Brorsson A, Lundberg M (2011). The majority of patients with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546510384789
8. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, i wsp. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/03635465980260030301
9. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, i wsp. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546515584760
10. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, i wsp. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546506298279
11. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, i wsp. (2008). New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsm.2007.039545
12. Rompe JD, Furia J, Maffulli N (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546508326983
13. Rompe JD, Furia J, Maffulli N (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. doi:10.2106/JBJS.F.01494
14. Maffulli N (1998). The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/03635465980260021801

Rozciąganie zwiększa zakres ruchu i do tego warto go używać. Przed kontuzją chroni jednak przede wszystkim trening siłowy, a nie rozciąganie przed wysiłkiem. Przed bieganiem lepiej sprawdza się rozgrzewka w ruchu, bo długie rozciąganie statyczne tuż przed startem odbiera mięśniom na chwilę kilka procent siły. Po treningu możesz się rozciągać, jeśli lubisz, ale zakwasów to nie zmniejszy.

Spis treści

1. Co rozciąganie naprawdę zmienia w mięśniu?
2. Czy rozciąganie przed bieganiem chroni przed kontuzją?
3. Czy rozciąganie przed treningiem osłabia mięśnie?
4. Czy rozciąganie po treningu pomaga na zakwasy?
5. Jak sprawdzić, czy naprawdę brakuje Ci zakresu ruchu?
6. Jak się rozgrzać przed bieganiem?
7. Kiedy rozciąganie ma sens i jak je robić?
8. Kiedy sztywność to coś więcej niż „spięte mięśnie”?
9. Jak to wygląda u nas?

Co rozciąganie naprawdę zmienia w mięśniu?

Po kilku tygodniach rozciągania sięgasz dalej. Widać to i czuć, więc naturalnie zakładasz, że mięsień się wydłużył.

Sprawdzono to w badaniu, w którym siedem zdrowych osób przez trzy tygodnie rozciągało mięśnie tylnej strony uda. Przed treningiem i po nim mierzono, z jaką siłą mięsień opiera się rozciąganiu. Przy tym samym kącie wyprostu kolana opór był po trzech tygodniach taki sam jak na początku – mięsień nie stał się ani dłuższy, ani bardziej podatny. Zmieniło się co innego: badani pozwalali rozciągnąć się dalej, zanim zatrzymał ich ból. Wzrosła tolerancja rozciągania, czyli to, ile napięcia układ nerwowy uznaje za bezpieczne.

Przegląd badań nad tym, skąd bierze się większa rozciągliwość mięśni, doszedł do tego samego. Po jednej sesji i po programach trwających od trzech do ośmiu tygodni większy zakres wynika głównie ze zmiany odczuwania. Mięsień w czasie rozciągania rzeczywiście się wydłuża, ale to wydłużenie szybko mija. W przeglądzie badań nad rozciąganiem przed wysiłkiem u zdrowych, aktywnych osób zakres uzyskany jednym rozciąganiem utrzymywał się zwykle krócej niż pół godziny.

To nie znaczy, że zysk jest pozorny. Jeśli układ nerwowy pozwala Ci używać większego zakresu, to masz go do dyspozycji w ruchu. Rozciąganie działa po prostu inaczej, niż się zwykle zakłada – i dlatego nie robi kilku rzeczy, których się po nim spodziewamy.

Czy rozciąganie przed bieganiem chroni przed kontuzją?

To jeden z głównych powodów, dla których ludzie się rozciągają. W badaniu 1538 rekrutów wojska wszyscy przez 12 tygodni szkolenia robili przed zajęciami tę samą rozgrzewkę w ruchu. Połowa dodatkowo rozciągała sześć grup mięśni nóg, każdą przez 20 sekund. Urazów nóg było w obu grupach prawie tyle samo: 158 u rekrutów, którzy się rozciągali, i 175 u tych, którzy tego nie robili. Z ryzykiem urazu wyraźnie wiązała się za to kondycja, sprawdzana biegiem wahadłowym.

U biegaczy amatorów wyszło podobnie. W badaniu 421 mężczyzn biegających rekreacyjnie połowa przez 16 tygodni robiła przed każdym biegiem i po nim zaplanowaną rozgrzewkę, schłodzenie i rozciąganie. Kontuzji było prawie tyle samo co w grupie, która biegała po swojemu: 5,5 na tysiąc godzin biegania wobec 4,9.

Najszerszy obraz daje przegląd 25 badań, w których ponad 26 tysięcy uczestników wykonywało różne programy zapobiegania kontuzjom. Rozciąganie nie zmniejszało w nich liczby urazów. Ćwiczenia równowagi i czucia ułożenia ciała zmniejszały ją prawie o połowę, a trening siłowy – do mniej niż jednej trzeciej.

Dobrze to widać na konkretnym mięśniu. W badaniu 579 piłkarzy amatorów z 40 drużyn połowa drużyn przez 13 tygodni wykonywała w ramach treningu ćwiczenie nordyckie: z klęku, gdy partner przytrzymuje pięty, powoli opada się tułowiem do przodu, a mięśnie tylnej strony uda hamują ten ruch. W tych drużynach urazów mięśni tylnej strony uda było ponad trzy razy mniej niż w pozostałych.

Mięsień chroni więc głównie siła. Także siła ekscentryczna, czyli ta, z którą mięsień hamuje ruch, wydłużając się – właśnie ją trenuje ćwiczenie nordyckie.

Czy rozciąganie przed treningiem osłabia mięśnie?

Trochę – i zależy to od tego, jak długo się rozciągasz. W przeglądzie 104 badań nad rozciąganiem statycznym tuż przed wysiłkiem maksymalna siła spadała średnio o 5,4%, a wynik w szybkich, wybuchowych ruchach o 2%. Najmniejszy spadek był wtedy, gdy rozciąganie trwało łącznie do 45 sekund. We wspomnianym przeglądzie badań nad rozciąganiem przed wysiłkiem rozciąganie dłuższe niż minuta na grupę mięśni obniżało wynik o 4,6%, a krótsze – o 1,1%. Gdy po rozciąganiu przychodziła jeszcze rozgrzewka w ruchu, wyraźnego spadku już nie było.

A bieganie? W badaniu 10 wytrenowanych biegaczy długodystansowych każdy biegł na bieżni dwa razy po godzinie: raz po 16 minutach rozciągania statycznego, raz po 16 minutach spokojnego siedzenia. Po rozciąganiu w pierwszej, spokojnej połowie biegu zużywali więcej energii (425 zamiast 405 kcal), a w drugiej, w półgodzinnej próbie na jak najdłuższy dystans, przebiegali mniej – średnio 5,8 km zamiast 6,0 km. W podobnym badaniu tego samego zespołu, z udziałem 14 biegaczy, 15 minut rozciągania dynamicznego, czyli w ruchu, nie zmieniło dystansu przebiegniętego w półgodzinnej próbie.

Kilka procent nie ma znaczenia, gdy idziesz pobiegać w parku. Przed startem na 5 km, sprintem czy treningiem z przyspieszeniami – już ma.

Czy rozciąganie po treningu pomaga na zakwasy?

Przegląd 12 badań u zdrowych dorosłych, w tym jednego z udziałem 2377 osób, sprawdzał, czy rozciąganie przed wysiłkiem lub po nim zmniejsza ból mięśni w kolejnych dniach. Na skali od 0 do 100 rozciąganie po treningu zmniejszało ból następnego dnia średnio o jeden punkt, a przed treningiem – o pół punktu. W największym z tych badań uczestnicy rozciągali się przed wysiłkiem i po nim, a najsilniejszy ból w ciągu tygodnia był u nich niższy o cztery punkty na sto. Tak małej różnicy praktycznie się nie odczuwa.

Jeśli lubisz się rozciągać po biegu i dobrze się z tym czujesz, nie musisz z tego rezygnować. Nie licz tylko, że to zabierze zakwasy.

Jak sprawdzić, czy naprawdę brakuje Ci zakresu ruchu?

Pytanie nie brzmi „czy jestem sztywny?”, tylko „czy mam zakres, którego potrzebuję do tego, co robię?”. Biegacz nie potrzebuje szpagatu. Potrzebuje swobodnego zgięcia grzbietowego stopy, wyprostu w biodrze przy odbiciu i takiego zgięcia w kolanie i biodrze, żeby zrobić pełny przysiad bez kombinowania.

Sygnały, że zakres może ograniczać ruch:

• w głębokim przysiadzie odrywasz pięty albo kolana uciekają do środka,
• jedna strona wyraźnie różni się od drugiej, na przykład jedna łydka „trzyma” bardziej,
• zakres zmniejszył się po skręceniu, złamaniu albo tygodniach w ortezie czy gipsie,
• ciągnięcie albo ból pojawiają się zawsze w tym samym momencie ruchu.

Odczucie nie mówi jednak, o ile zakresu brakuje. Mówi to pomiar: goniometr podaje kąt w stopniach, osobno dla każdej strony. Dopiero wtedy wiadomo, czy ograniczenie w ogóle jest, w którym stawie i jak duże. Jak to wygląda przy kostce, opisujemy we wpisie o zgięciu grzbietowym stopy.

Drugie pytanie: czy w tym zakresie masz siłę? Zdarza się, że fizjoterapeuta bez trudu dociśnie Twoje kolano czy biodro do końca ruchu, ale Ty sam nie potrafisz tam dojść ani się w tej pozycji utrzymać. Wtedy brakuje siły w końcowej części zakresu, a tę buduje trening siłowy. Pomiar siły dynamometrem, każdą nogę osobno, pokazuje, czy jedna strona odstaje – więcej o tym we wpisie o słabszej nodze po urazie.

Jak się rozgrzać przed bieganiem?

Zacznij od kilku minut spokojnego truchtu. Potem ruch w coraz większym zakresie: wymachy nóg w przód i w bok, wykroki, krążenia bioder, skipy, na koniec kilka krótkich przyspieszeń. We wspomnianym już przeglądzie badań nad rozciąganiem przed wysiłkiem rozciąganie dynamiczne zrobione na kilka minut przed aktywnością poprawiało wynik średnio o 1,3%.

Jeśli któryś mięsień chcesz rozciągnąć statycznie, bo bez tego czujesz się niepewnie, trzymaj krótko – w sumie do 45 sekund – i zrób po tym jeszcze część rozgrzewki w ruchu. Wtedy siła nie spada w zauważalny sposób.

Kiedy rozciąganie ma sens i jak je robić?

Gdy Twoim celem jest większy zakres ruchu. W przeglądzie 77 badań nad regularnym rozciąganiem u zdrowych osób rozciąganie wyraźnie ten zakres zwiększało. Najwięcej dawało rozciąganie statyczne i PNF – technika, w której napinasz rozciągany mięsień, rozluźniasz go i wchodzisz w ruch głębiej. Rozciąganie w ruchu dawało mniej. Kobiety zyskiwały więcej niż mężczyźni. Czas jednej sesji, jej intensywność i liczba sesji w tygodniu nie miały wyraźnego wpływu na wynik.

Zakres ruchu można też zwiększać ciężarem. W przeglądzie 55 badań nad treningiem siłowym u zdrowych osób ćwiczenia z obciążeniem zwiększały zakres ruchu tak samo jak rozciąganie. Wyjątkiem były ćwiczenia wyłącznie z masą własnego ciała. Inny przegląd, obejmujący 11 badań i 452 osoby, porównywał trening siłowy z rozciąganiem bezpośrednio – i nie znalazł między nimi różnicy w przyroście zakresu.

Przysiad bułgarski, martwy ciąg na prostych nogach czy głęboki przysiad, wykonywane przez pełny zakres i z ciężarem, wydłużają mięśnie pod obciążeniem i jednocześnie je wzmacniają. Dla biegacza to dwie korzyści naraz.

Gdy ruch ogranicza sam staw, na przykład przy sztywnej kostce po skręceniu, dochodzi praca nad stawem: mobilizacje i ćwiczenia stopy. Krótki zestaw ćwiczeń na ruchomość stóp pokazujemy na filmie.

Osobna sprawa to pasmo biodrowo-piszczelowe, które biegacze rozciągają przy bólu z boku kolana. Ile da się je rozciągnąć i co przy tym bólu naprawdę pomaga, opisujemy we wpisie o zespole pasma biodrowo-piszczelowego.

Kiedy sztywność to coś więcej niż „spięte mięśnie”?

Kiedy zakres ruchu zmniejszył się po urazie, złamaniu albo operacji i po kilku tygodniach nie wraca – na przykład sztywny staw skokowy po złamaniu kostki. Kiedy jeden staw jest wyraźnie sztywniejszy od drugiego, a do tego puchnie. Kiedy przy rozciąganiu pojawia się drętwienie, mrowienie albo uczucie prądu wzdłuż nogi. W takich sytuacjach najpierw trzeba sprawdzić, co ogranicza ruch, a dopiero potem dobrać ćwiczenia. Pomagamy w tym w ramach fizjoterapii po urazach i przeciążeniach oraz fizjoterapii po operacji.

Ból w nocy, gorączka albo ciepły, obrzęknięty staw bez urazu to powód, żeby najpierw zgłosić się do lekarza.

Jak to wygląda u nas?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od pomiaru. Zakres ruchu mierzymy w stopniach, osobno dla każdej strony, a siłę mięśni – dynamometrem, też każdą stronę osobno. U osób trenujących podczas diagnostyki sportowej sprawdzamy dodatkowo przysiad i skoki na platformach siłowych. Dzięki temu wiadomo, czy brakuje zakresu, siły w końcowej części ruchu, czy jednego i drugiego.

Na tej podstawie układamy trening siłowy i ćwiczenia na zakres ruchu. Nad mobilnością pracujemy też na sprzęcie do pilatesu medycznego – Cadillacu i Reformerze. Sprężyny pozwalają dokładnie dawkować obciążenie i ćwiczyć w pełnym zakresie ruchu, z kontrolą i bez kompensacji. Gdy ruch ogranicza staw albo ochronne napięcie mięśni, dokładamy terapię manualną, w tym techniki PNF i mobilizacje według koncepcji Maitland. Po kilku tygodniach mierzymy ponownie, żeby zobaczyć, czy zakres i siła rzeczywiście się zmieniły.

Źródła (14)

1. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, i wsp. (1996). A mechanism for altered flexibility in human skeletal muscle. The Journal of Physiology. doi:10.1113/jphysiol.1996.sp021768
2. Weppler CH, Magnusson SP (2010). Increasing muscle extensibility: a matter of increasing length or modifying sensation? Physical Therapy. doi:10.2522/ptj.20090012
3. Behm DG, Blazevich AJ, Kay AD, i wsp. (2016). Acute effects of muscle stretching on physical performance, range of motion, and injury incidence in healthy active individuals: a systematic review. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. doi:10.1139/apnm-2015-0235
4. Pope RP, Herbert RD, Kirwan JD, i wsp. (2000). A randomized trial of preexercise stretching for prevention of lower-limb injury. Medicine and Science in Sports and Exercise. doi:10.1097/00005768-200002000-00004
5. van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HC, i wsp. (1993). Prevention of running injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercises. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/036354659302100513
6. Lauersen JB, Bertelsen DM, Andersen LB (2014). The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2013-092538
7. van der Horst N, Smits DW, Petersen J, i wsp. (2015). The preventive effect of the nordic hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. The American Journal of Sports Medicine. doi:10.1177/0363546515574057
8. Simic L, Sarabon N, Markovic G (2013). Does pre-exercise static stretching inhibit maximal muscular performance? A meta-analytical review. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. doi:10.1111/j.1600-0838.2012.01444.x
9. Wilson JM, Hornbuckle LM, Kim JS, i wsp. (2010). Effects of static stretching on energy cost and running endurance performance. Journal of Strength and Conditioning Research. doi:10.1519/JSC.0b013e3181b22ad6
10. Zourdos MC, Wilson JM, Sommer BA, i wsp. (2012). Effects of dynamic stretching on energy cost and running endurance performance in trained male runners. Journal of Strength and Conditioning Research. doi:10.1519/JSC.0b013e318225bbae
11. Herbert RD, de Noronha M, Kamper SJ (2011). Stretching to prevent or reduce muscle soreness after exercise. The Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD004577.pub3
12. Konrad A, Alizadeh S, Daneshjoo A, i wsp. (2024). Chronic effects of stretching on range of motion with consideration of potential moderating variables: A systematic review with meta-analysis. Journal of Sport and Health Science. doi:10.1016/j.jshs.2023.06.002
13. Alizadeh S, Daneshjoo A, Zahiri A, i wsp. (2023). Resistance Training Induces Improvements in Range of Motion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine. doi:10.1007/s40279-022-01804-x
14. Afonso J, Ramirez-Campillo R, Moscão J, i wsp. (2021). Strength Training versus Stretching for Improving Range of Motion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare (Basel). doi:10.3390/healthcare9040427

Płaskostopie nabyte to łuk stopy, który opada dopiero w dorosłym życiu, zwykle w średnim wieku. Najczęstszą przyczyną jest osłabione i przeciążone ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, które podtrzymuje łuk od środka. Pierwsze sygnały to ból i obrzęk za kostką przyśrodkową oraz trudność ze wspięciem na palce jednej nogi. We wczesnym etapie pomagają ćwiczenia wzmacniające ten mięsień i stopę oraz dobrze dobrane wkładki.

Spis treści

1. Czym płaskostopie nabyte różni się od płaskiej stopy?
2. Dlaczego łuk stopy opada?
3. Jak rozpoznać płaskostopie nabyte?
4. Co pomaga przy płaskostopiu nabytym?
5. Kiedy płaskostopie to poważniejsza sprawa?
6. Jak leczymy płaskostopie nabyte w Active-Fizjo?

Czym płaskostopie nabyte różni się od płaskiej stopy?

Część osób ma płaskie stopy od dziecka i nic ich nie boli. Płaskostopie nabyte to coś innego: stopa, która przez lata miała normalny łuk, zaczyna się spłaszczać, czasem tylko po jednej stronie. Buty wykrzywiają się do środka, stopa po dłuższym chodzeniu jest zmęczona, a kostka od wewnątrz boli i puchnie.

To nie jest rzadkość. W badaniu losowo wybranych kobiet po 40. roku życia z jednej angielskiej przychodni wczesne stadium tego problemu miała mniej więcej jedna na trzydzieści. Żadna nie miała postawionej diagnozy, choć objawy trwały u nich długo.

Dlaczego łuk stopy opada?

Mięsień piszczelowy tylny leży głęboko w łydce. Jego ścięgno schodzi za kostką przyśrodkową i przyczepia się m.in. do kości łódkowatej, czyli kości na szczycie łuku po wewnętrznej stronie stopy. Gdy mięsień pracuje, unosi łuk i usztywnia środek stopy przed odbiciem.

Gdy ścięgno jest przeciążone i zaczyna się zwyradniać, słabnie. Łuk przestaje być podtrzymywany od środka, pięta ustawia się koślawo (od tyłu widać, że odchyla się na zewnątrz względem goleni), a przodostopie ucieka na zewnątrz. Przegląd badań, w których porównano chód osób z dysfunkcją tego ścięgna i osób zdrowych, pokazał właśnie taki obraz: w czasie chodu pięta mocniej odchyla się na zewnątrz, a przodostopie ucieka na zewnątrz.

Kto jest bardziej narażony? W badaniu, w którym przejrzano historię choroby 67 osób z zerwanym ścięgnem piszczelowym tylnym (średnio 57 lat), ponad połowa miała nadciśnienie, cukrzycę albo otyłość. Najmocniej z zerwaniem wiązała się otyłość, w mniejszym stopniu nadciśnienie. Część badanych miała też za sobą uraz albo operację po wewnętrznej stronie stopy.

Płaskostopie nabyte to nie to samo co nadpronacja, czyli nadmierne „wpadanie” stopy do środka w ruchu. Nadpronacja może dotyczyć stopy ze zdrowym ścięgnem. O niej piszemy osobno we wpisie o nadpronacji.

Jak rozpoznać płaskostopie nabyte?

Typowe objawy to ból po wewnętrznej stronie stopy i kostki, osłabienie przy wspinaniu się na palce i stopa, która powoli zmienia kształt. Dwa proste sprawdziany możesz zrobić w domu.

Objaw „zbyt wielu palców”. Stań boso i poproś kogoś, żeby spojrzał na Twoje stopy od tyłu albo zrobił zdjęcie. Przy zdrowej stopie zza pięty widać zwykle najwyżej mały palec. Gdy przodostopie ucieka na zewnątrz, po tej stronie widać dwa, trzy palce albo więcej. Ważna jest wysokość aparatu: w badaniu, w którym chirurdzy stopy oceniali zdjęcia 11 osób z płaskostopiem, na zdjęciach z poziomu podłogi objaw był widoczny u 2 osób, a na zdjęciach z wysokości 40 cm u 10.

Wspięcie na palce jednej nogi. Przytrzymaj się lekko ściany i wspinaj się na palce jednej nogi, a potem drugiej. Porównaj, ile razy dasz radę i czy pięta przy wspięciu przechyla się do środka tak samo po obu stronach. Osoba z dysfunkcją piszczelowego tylnego często nie zrobi ani jednego pełnego wspięcia po chorej stronie. Przegląd 10 badań, w których porównano osoby z tym problemem i osoby zdrowe, pokazał, że osoby z dysfunkcją robiły wyraźnie mniej wspięć, miały słabsze mięśnie przywodzące i odwracające stopę oraz niższy łuk.

W gabinecie dokładamy do tego badanie ścięgna palcami (bolesne i pogrubiałe za kostką), ocenę, czy łuk wraca, gdy stopa jest odciążona, oraz pomiar zakresu ruchu w stawie skokowym. Sztywna kostka dokłada stopie pracy, o czym piszemy we wpisie o utracie ruchomości stopy.

Co pomaga przy płaskostopiu nabytym?

We wczesnym stadium, gdy stopa jeszcze daje się ustawić, podstawą jest trening i odciążenie ścięgna wkładką. Te dwie rzeczy działają najlepiej razem.

Ćwiczenia na mięsień piszczelowy tylny

W badaniu, w którym 36 dorosłych z wczesnym stadium dysfunkcji losowo podzielono na trzy grupy, wszyscy przez 12 tygodni nosili wkładki i rozciągali łydki, a dwie grupy dodatkowo ćwiczyły z oporem. Ból i ograniczenia zmniejszyły się we wszystkich grupach, ale najbardziej u osób, które dołożyły ćwiczenia ekscentryczne, polegające na kontrolowanym opuszczaniu pod obciążeniem. Przegląd trzech badań z udziałem 93 osób potwierdził, że taki zestaw zauważalnie zmniejsza ból i ograniczenia w codziennym życiu.

W innym badaniu 47 osób z wczesnym stadium dysfunkcji leczono według stałego programu: nosiły ortezę lub wkładkę i intensywnie ćwiczyły w domu. Po około 10 wizytach u fizjoterapeuty w ciągu 4 miesięcy cel osiągnęło 39 z nich, czyli ponad 8 na 10, a prawie 9 na 10 było zadowolonych z leczenia. Celem było m.in. 50 wspięć na palce jednej nogi i przejście około 30 metrów na palcach bez bólu lub z niewielkim bólem. To dobra miara tego, ile trzeba odbudować.

Ćwiczenie „krótka stopa”

Stoisz boso, palce leżą swobodnie na podłodze. Bez podkurczania palców przyciągasz przodostopie w stronę pięty, tak żeby łuk się uniósł, a stopa „skróciła”. Trzymasz kilka sekund i rozluźniasz.

Przegląd 6 badań z udziałem 201 osób z płaskostopiem pokazał, że to ćwiczenie zmniejszało opadanie kości łódkowatej pod obciążeniem i poprawiało ustawienie stopy bardziej niż postępowanie w grupach porównawczych, najczęściej wkładki albo inne ćwiczenia wzmacniające. W badaniu, w którym 40 osób z bolesną, elastyczną płaską stopą losowo podzielono na dwie grupy, ci, którzy przez 6 tygodni nosili wkładki i robili „krótką stopę” (3 serie po 10 powtórzeń dziennie), mieli mniej bólu i lepszą sprawność niż osoby noszące same wkładki.

Wkładki

Przegląd 4 badań z udziałem 186 osób z wczesną dysfunkcją piszczelowego tylnego pokazał, że wkładki z indywidualnie dopasowanym podparciem łuku zmniejszały ból bardziej niż płaskie wkładki, a połączenie wkładek z ćwiczeniami wzmacniało efekt. Przegląd 24 badań z udziałem dorosłych z elastycznym płaskostopiem pokazał, że wkładka zmienia ustawienie tylnej części stopy w czasie chodu, a w mniejszym stopniu także obciążenie kolana.

Wkładka zmienia rozkład obciążeń i daje ścięgnu warunki do pracy, kiedy trening odbudowuje siłę. Więcej o tym, co wkładka faktycznie robi, piszemy we wpisie o wkładkach ortopedycznych.

Na start w domu zwykle dajemy:

• „krótką stopę” w staniu, 3 serie po 10 powtórzeń dziennie,
• wspięcia na palce, najpierw na obu nogach, potem na jednej, z powolnym opuszczaniem pięty,
• przywodzenie stopy z gumą: stopa w zgięciu podeszwowym ciągnie gumę do środka.

Obciążenie zwiększamy stopniowo. Ból ścięgna podczas ćwiczeń może być lekki, ale nie powinien narastać z dnia na dzień.

Kiedy płaskostopie to poważniejsza sprawa?

Zgłoś się na badanie, gdy:

• za kostką przyśrodkową boli i puchnie dłużej niż kilka tygodni,
• nie dasz rady wspiąć się na palce jednej nogi albo po jednej stronie idzie to wyraźnie gorzej,
• jedna stopa w ciągu miesięcy zmienia kształt, a buty deformują się tylko po jednej stronie,
• stopa robi się sztywna i łuk nie wraca nawet bez obciążenia.

Autorzy artykułu przeglądowego o dysfunkcji ścięgna piszczelowego tylnego podkreślają, że wczesne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia mogą zatrzymać postęp zmian. Opisane wyżej programy ćwiczeń dotyczyły wczesnych stadiów, gdy stopa jeszcze daje się ustawić. W tym samym badaniu 47 osób operacji ostatecznie wymagało 5 z nich (11%).

Płaska stopa wiąże się też z bólem kolana. W dużym badaniu, w którym sprawdzono stopy i kolana 1903 starszych Amerykanów (średnio 65 lat), osoby z najbardziej płaskimi stopami częściej niż pozostałe miały ból kolana przez większość dni i częściej uszkodzoną chrząstkę po wewnętrznej stronie kolana.

Jak leczymy płaskostopie nabyte w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od oglądania stóp w staniu i w ruchu oraz od testu wspięcia na palce każdej nogi osobno. Siłę łydki mierzymy dynamometrem, osobno dla każdej strony, i oceniamy zakres ruchu w stawie skokowym. Na platformach siłowych sprawdzamy, jak noga przyjmuje ciężar w przysiadzie i przy lądowaniu.

Na tej podstawie układamy plan ćwiczeń z progresją obciążeń, a po kilku tygodniach mierzymy ponownie. Gdy stopa potrzebuje podparcia, robimy indywidualne wkładki, formowane na stopie pacjenta. Kiedy ból ścięgna utrudnia ćwiczenia, dokładamy terapię manualną, taping albo laser wysokoenergetyczny.

Tak samo pracujemy przy innych przeciążeniach i urazach stopy i kostki.

Źródła (14)

1. Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, i wsp. (2009). The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in England. Foot and Ankle Surgery. doi:10.1016/j.fas.2008.08.003
2. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, i wsp. (2015). Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity. Journal of Family Medicine and Primary Care. doi:10.4103/2249-4863.152245
3. Holmes GB, Mann RA (1992). Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon. Foot & Ankle. doi:10.1177/107110079201300204
4. Wang J, Mannen EM, Siddicky SF, i wsp. (2020). Gait alterations in posterior tibial tendonitis: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture. doi:10.1016/j.gaitpost.2019.11.002
5. Ross MH, Smith M, Plinsinga ML, i wsp. (2018). Self-reported social and activity restrictions accompany local impairments in posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review. Journal of Foot and Ankle Research. doi:10.1186/s13047-018-0292-z
6. Oyamada C, Ishii J, Kaminai T, i wsp. (2026). Impact of Imaging Height on Diagnostic Accuracy of the "Too Many Toes" Sign in Flatfoot. Progress in Rehabilitation Medicine. doi:10.2490/prm.20260035
7. Gross KD, Felson DT, Niu J, i wsp. (2011). Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. Arthritis Care & Research. doi:10.1002/acr.20431
8. Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, i wsp. (2009). Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Physical Therapy. doi:10.2522/ptj.20070242
9. Ross MH, Smith MD, Mellor R, i wsp. (2018). Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. doi:10.1136/bmjsem-2018-000430
10. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, i wsp. (2006). Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot & Ankle International. doi:10.1177/107110070602700102
11. Huang C, Chen LY, Liao YH, i wsp. (2022). Effects of the Short-Foot Exercise on Foot Alignment and Muscle Hypertrophy in Flatfoot Individuals: A Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research and Public Health. doi:10.3390/ijerph191911994
12. Elsayed W, Alotaibi S, Shaheen A, i wsp. (2023). The combined effect of short foot exercises and orthosis in symptomatic flexible flatfoot: a randomized controlled trial. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. doi:10.23736/S1973-9087.23.07846-2
13. Gómez-Jurado I, Juárez-Jiménez JM, Munuera-Martínez PV (2021). Orthotic treatment for stage I and II posterior tibial tendon dysfunction (flat foot): A systematic review. Clinical Rehabilitation. doi:10.1177/0269215520960121
14. Jafarnezhadgero A, Esmaeili A, Hamed Mousavi S, i wsp. (2024). Effects of foot orthoses application during walking on lower limb joint angles and moments in adults with flat Feet: A systematic review with Meta-Analysis. Journal of Biomechanics. doi:10.1016/j.jbiomech.2024.112345

Ból z przodu kolana, wokół rzepki albo pod nią, który wraca przy schodach, przysiadzie, bieganiu i po długim siedzeniu, to najczęściej zespół bólu rzepkowo-udowego. To nie zwyrodnienie, tylko przeciążenie: kolano dostaje więcej pracy, niż w tej chwili zniesie. Odpoczynek wycisza ból, ale nie zwiększa tej wytrzymałości, dlatego po powrocie do zwykłego ruchu ból wraca. Trwale pomagają ćwiczenia siłowe biodra i uda oraz dobrze dawkowane obciążenie, a taping i wkładki dają ulgę na start.

Spis treści

1. Co to jest ból rzepkowo-udowy?
2. Dlaczego ból kolana ciągle wraca?
3. Co powyżej i poniżej kolana ma z tym wspólnego?
4. Jak sprawdzić, czy to ból rzepkowo-udowy?
5. Co pomaga na ból z przodu kolana?
6. Kiedy to poważniejsza sprawa?
7. Jak leczymy ból kolana w Active-Fizjo?

Co to jest ból rzepkowo-udowy?

Rzepka to mała kość z przodu kolana. Przy zginaniu i prostowaniu nogi sunie w rowku na końcu kości udowej. To połączenie nazywa się stawem rzepkowo-udowym i to ono boli.

Objawy są dość charakterystyczne. Ból jest rozlany, trudno wskazać go jednym palcem, siedzi wokół rzepki albo „za nią”. Zaczyna się zwykle powoli, bez urazu. Nasila się przy wszystkim, co mocno obciąża zgięte kolano: przysiadzie, wchodzeniu i schodzeniu po schodach, skokach, bieganiu i długim siedzeniu ze zgiętymi nogami.

To bardzo częsty problem. Przegląd 23 badań o tym, jak często występuje ten ból, pokazał, że w ciągu roku ma go około 23 procent osób w ogólnej populacji i prawie 29 procent nastolatków. Dotyczy biegaczy, młodych sportowców i żołnierzy w szkoleniu, ale też osób, które sportu nie uprawiają.

Jeśli boli z boku kolana, a nie z przodu, i ból przychodzi po kilku kilometrach biegu albo jazdy, przeczytaj nasz tekst o zespole pasma biodrowo-piszczelowego. To inny problem i leczy się go trochę inaczej.

Dlaczego ból kolana ciągle wraca?

Bo odpoczynek uspokaja ból, ale nie zwiększa tego, ile kolano jest w stanie unieść.

Scenariusz jest prawie zawsze ten sam. Boli, więc odpuszczasz bieganie, siłownię albo schody. Po dwóch tygodniach jest lepiej. Wracasz do tego samego treningu i po kilku dniach ból jest z powrotem. Kolano przez ten czas odpoczęło, ale nie stało się mocniejsze.

Ten problem potrafi ciągnąć się latami. W badaniu, w którym 60 osób z bólem z przodu kolana odpowiedziało na pytania 5–8 lat po rozpoznaniu, ponad połowa (57 procent) oceniała swoją poprawę najwyżej jako umiarkowaną. Jednocześnie 48 z 50 osób, którym zrobiono RTG, nie miało żadnych zmian zwyrodnieniowych. Ból był prawdziwy, ale staw nie był „zniszczony”. Najgorzej rokowali ci, którzy w chwili rozpoczęcia leczenia mieli ból od ponad roku.

Co powyżej i poniżej kolana ma z tym wspólnego?

Kolano pracuje między biodrem a stopą, więc na jego obciążenie wpływa też to, co dzieje się wyżej i niżej.

Mięsień czworogłowy uda. To on prostuje kolano i przyjmuje obciążenie przy każdym schodku i przysiadzie. W przeglądzie 18 badań, w których obserwowano prawie 5 tysięcy zdrowych osób, zanim u części z nich pojawił się ból, słabszy mięsień czworogłowy zwiększał ryzyko bólu rzepkowo-udowego u żołnierzy w szkoleniu wojskowym. Wiek, wzrost, waga ani tak zwany kąt Q (miara ustawienia uda względem goleni) nie przewidywały, kto zachoruje.

Biodro. Przegląd badań nad siłą biodra przy bólu kolana pokazał, że osoby z bólem kolana mają zwykle słabsze mięśnie biodra niż osoby zdrowe. W tym samym przeglądzie badania, które od początku obserwowały zdrowych ludzi, pokazały jednak, że słabe biodro nie zapowiada bólu. Słabość biodra jest więc częściej skutkiem kilku miesięcy oszczędzania nogi niż przyczyną. Nie zmienia to tego, co najważniejsze: wzmocnienie biodra wyraźnie zmniejsza ból kolana. Wrócimy do tego niżej.

Stopa i kostka. W przeglądzie 17 badań, w których porównywano ruchomość kostki u osób z kolanem uciekającym do środka i bez tego problemu, ci pierwsi mieli mniejszy zakres zgięcia grzbietowego stopy, czyli ruchu, w którym kolano przesuwa się do przodu nad palce. Gdy kostka nie daje tego ruchu, kolano częściej ucieka do środka. Jak sprawdzić zgięcie grzbietowe samemu, piszemy w tekście o tym, co się dzieje, gdy stopa traci ruchomość.

Krok w biegu. W badaniu, w którym nagrano bieg 30 zdrowych dorosłych na bieżni i policzono na modelu komputerowym siły w kolanie, zwiększenie liczby kroków na minutę o 10 procent zmniejszało największą siłę w stawie rzepkowo-udowym o 14 procent. Przy szybszym kroku kolano mniej się zgina, gdy noga dźwiga ciężar ciała, i to właśnie najbardziej odciążało rzepkę.

Jak sprawdzić, czy to ból rzepkowo-udowy?

Kilka prostych obserwacji powie dużo:

• boli z przodu kolana, wokół lub pod rzepką, a nie w jednym punkcie z boku czy z tyłu,
• ból nasila się przy przysiadzie, schodzeniu po schodach, skokach albo po dłuższym siedzeniu,
• zaczęło się bez urazu, często po zwiększeniu treningu albo zmianie aktywności,
• kolano nie puchnie, nie blokuje się i nie „ucieka” spod Ciebie.

Zrób przed lustrem kilka przysiadów i powolnych zejść z jednego schodka, każdą nogą osobno. Patrz, czy kolano idzie nad stopę, czy ucieka do środka, i przy jakiej głębokości zaczyna boleć. Zanotuj, na ile od 0 do 10 boli przy schodach albo po bieganiu. Ta liczba pokaże za kilka tygodni, czy leczenie działa.

Różnice między nogami warto zmierzyć, a nie tylko zobaczyć. Jedna noga potrafi po cichu przejąć sporą część pracy, co opisujemy w tekście o tym, co robić, gdy jedna noga jest słabsza od drugiej.

Co pomaga na ból z przodu kolana?

Zmniejsz obciążenie, ale nie przestawaj się ruszać. Ogranicz to, co najbardziej boli: głębokie przysiady z ciężarem, zbiegi, długie bieganie, skakanie. Resztę aktywności zostaw. W badaniu, w którym 69 biegaczy z bólem rzepkowo-udowym losowo przydzielono do jednego z trzech 8-tygodniowych programów, sama edukacja – jak dawkować bieganie i jak reagować na ból – dała podobną poprawę jak edukacja połączona z ćwiczeniami albo ze zmianą techniki biegu. Dlatego od tego zaczynamy.

Ćwiczenia siłowe biodra i kolana. To podstawa leczenia według dwóch wspólnych stanowisk międzynarodowej grupy ekspertów: z 2016 roku i z 2018 roku. W tym drugim 41 specjalistów zgodziło się, że najlepiej działa połączenie ćwiczeń na biodro i na udo. W przeglądzie 14 badań nad ćwiczeniami biodra przy bólu kolana takie połączenie szybko zmniejszało ból i poprawiało sprawność, a po roku ból był mniejszy niż po ćwiczeniach samego uda.

W praktyce zaczynamy od ćwiczeń, które nie bolą albo bolą niewiele, na przykład od wzmacniania biodra w leżeniu i płytszych przysiadów. Potem stopniowo dokładamy głębokość, ciężar i ćwiczenia na jednej nodze: przysiad bułgarski, zejścia ze stopnia, martwy ciąg na jednej nodze. Obciążenie rośnie z tygodnia na tydzień.

Taping i wkładki na start. W przeglądzie 20 badań nad tapingiem rzepki taping od razu wyraźnie zmniejszał ból, zwłaszcza gdy był dopasowany do ustawienia rzepki konkretnej osoby. Połączony z ćwiczeniami dawał w pierwszych czterech tygodniach mniejszy ból niż same ćwiczenia. W badaniu na 179 osobach z bólem z przodu kolana gotowe wkładki korygujące przez pierwsze sześć tygodni pomagały wyraźniej niż płaskie wkładki bez korekcji. Nie dawały jednak nic więcej niż sama fizjoterapia. Dlatego traktujemy je jako sposób, żeby szybciej i z mniejszym bólem zacząć trening, a nie zamiast niego.

Zmiana kroku u biegaczy. W tym samym badaniu 69 biegaczy grupa, która zmieniała technikę, zwiększyła liczbę kroków na minutę o 7 procent i o jedną czwartą zmniejszyła tempo narastania siły przy lądowaniu. Odrobinę krótszy i szybszy krok to prosty sposób, żeby wrócić do biegania z mniejszym naciskiem na rzepkę.

Terapia manualna jako dodatek. Wspólne stanowisko ekspertów z 2018 roku zaleca łączenie metod, a nie samą mobilizację kolana czy rzepki. Dlatego terapię manualną stosujemy tylko razem z ćwiczeniami, nigdy zamiast nich.

Kiedy to poważniejsza sprawa?

Nie czekaj, aż samo przejdzie, gdy:

• kolano puchnie, blokuje się albo „ucieka” spod Ciebie,
• ból zaczął się od urazu, skrętu albo upadku,
• boli w nocy albo w spoczynku, a nie tylko przy obciążeniu,
• po kilku tygodniach mniejszego obciążenia i ćwiczeń nie jest ani trochę lepiej.

Takie objawy nie pasują do bólu rzepkowo-udowego i kolano trzeba zbadać. Dobrze też nie odkładać leczenia, gdy ból wraca od miesięcy. Im dłużej trwa, tym trudniej się go pozbyć.

Jak leczymy ból kolana w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od rozmowy: kiedy boli, przy czym, od jak dawna i co ten ból nasila. Badamy kolano, żeby wykluczyć łąkotkę i więzadła. Potem patrzymy powyżej i poniżej.

Siłę mierzymy dynamometrem, każdą nogę osobno: mięśnie biodra, prostowniki i zginacze kolana, łydkę. Mierzymy zakres zgięcia grzbietowego stopy. Na platformach siłowych sprawdzamy, jak każda noga pracuje w przysiadzie, przy lądowaniu i w skokach. Widać wtedy, czy noga z bólem robi mniej niż zdrowa i o ile.

Na tej podstawie układamy plan: ile i jak trenować w czasie leczenia, które ćwiczenia siłowe i z jakim obciążeniem. Na start, gdy ból utrudnia ćwiczenia, dokładamy taping albo terapię manualną. Gdy problem leży też w ustawieniu stopy, dobieramy indywidualne wkładki i ćwiczenia stopy, które pokazujemy w tym filmie. U kolarzy sprawdzamy też ustawienie roweru podczas bike fittingu 3D. Po kilku tygodniach mierzymy ponownie i porównujemy wyniki.

Tak pracujemy przy urazach i przeciążeniach oraz podczas diagnostyki sportowej.

Źródła (13)

1. Collins NJ, Barton CJ, van Middelkoop M, i wsp. (2018). 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain: recommendations from the 5th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Gold Coast, Australia, 2017. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2018-099397
2. Crossley KM, van Middelkoop M, Callaghan MJ, i wsp. (2016). 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions). British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2016-096268
3. Willy RW, Hoglund LT, Barton CJ, i wsp. (2019). Patellofemoral Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. doi:10.2519/jospt.2019.0302
4. Smith BE, Selfe J, Thacker D, i wsp. (2018). Incidence and prevalence of patellofemoral pain: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. doi:10.1371/journal.pone.0190892
5. Neal BS, Lack SD, Lankhorst NE, i wsp. (2019). Risk factors for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2017-098890
6. Rathleff MS, Rathleff CR, Crossley KM, i wsp. (2014). Is hip strength a risk factor for patellofemoral pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2013-093305
7. Lima YL, Ferreira VMLM, de Paula Lima PO, i wsp. (2018). The association of ankle dorsiflexion and dynamic knee valgus: a systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport. doi:10.1016/j.ptsp.2017.07.003
8. Lankhorst NE, van Middelkoop M, Crossley KM, i wsp. (2016). Factors that predict a poor outcome 5-8 years after the diagnosis of patellofemoral pain: a multicentre observational analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2015-094664
9. Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, i wsp. (2018). Is combining gait retraining or an exercise programme with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2016-096988
10. Lack S, Barton C, Sohan O, i wsp. (2015). Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2015-094723
11. Lenhart RL, Thelen DG, Wille CM, i wsp. (2014). Increasing running step rate reduces patellofemoral joint forces. Medicine & Science in Sports & Exercise. doi:10.1249/MSS.0b013e3182a78c3a
12. Barton C, Balachandar V, Lack S, i wsp. (2014). Patellar taping for patellofemoral pain: a systematic review and meta-analysis to evaluate clinical outcomes and biomechanical mechanisms. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2013-092437
13. Collins N, Crossley K, Beller E, i wsp. (2008). Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ. doi:10.1136/bmj.a1735

Zwyrodnienie kolana albo biodra nie oznacza, że staw trzeba oszczędzać. Międzynarodowe wytyczne leczenia stawiają na pierwszym miejscu ćwiczenia i wiedzę o chorobie, a przy nadwadze także redukcję masy ciała. Chrząstka potrzebuje ruchu i obciążenia, tylko dobrze dawkowanego. Regularne ćwiczenia zmniejszają ból i ułatwiają chodzenie, a efekt utrzymuje się miesiące po zakończeniu programu.

Spis treści

1. Co dzieje się w stawie przy zwyrodnieniu?
2. Jak ruch odżywia chrząstkę?
3. Czy ćwiczenia nie zniszczą chorego stawu?
4. Jak rozpoznać zwyrodnienie kolana i biodra?
5. Co naprawdę pomaga przy zwyrodnieniu stawów?
6. Kiedy zwyrodnienie wymaga czegoś więcej?
7. Jak leczymy zwyrodnienie stawów w Active-Fizjo?

Co dzieje się w stawie przy zwyrodnieniu?

Choroba zwyrodnieniowa to powolna przebudowa całego stawu. Chrząstka, która pokrywa końce kości, staje się cieńsza i mniej sprężysta. Kość pod nią twardnieje, a na brzegach stawu narastają wyrośla kostne. Błona wyściełająca staw bywa podrażniona, więc kolano od czasu do czasu puchnie.

Skąd ból? Sama chrząstka nie ma ani nerwów, ani naczyń krwionośnych. Boli to, co ją otacza: kość pod chrząstką, błona maziowa i torebka stawu.

Typowe objawy to sztywność po dłuższym siedzeniu, trzeszczenie przy schodach i ból, który wieczorem po długim spacerze jest większy.

Jak ruch odżywia chrząstkę?

Skoro chrząstka nie ma naczyń, wszystko, czego potrzebuje, dostaje z mazi stawowej – płynu, który wypełnia staw. I tu pomaga obraz gąbki do mycia naczyń. Gdy stajesz na nodze, chrząstka jest ściskana i oddaje część wody do stawu. Gdy noga się odciąża, chrząstka rozpręża się i wchłania płyn z powrotem.

To „pompowanie” ma znaczenie przede wszystkim dla większych cząsteczek. W badaniu laboratoryjnym na fragmentach ludzkiej chrząstki z głowy kości udowej ściskano je w rytmie przypominającym chód. Duże cząsteczki przenikały wtedy o 30–100 procent szybciej niż w chrząstce, której nie obciążano. Małe cząsteczki, takie jak glukoza i tlen, przenikają do chrząstki z mazi same.

Chrząstka odpowiada też na trening. W badaniu, w którym wzięło udział 45 osób po częściowym usunięciu łąkotki, uczestników losowo podzielono na dwie grupy. Jedna ćwiczyła pod nadzorem trzy razy w tygodniu przez cztery miesiące, druga nie dostała programu ćwiczeń. W rezonansie magnetycznym chrząstka osób ćwiczących miała lepszy skład niż w grupie bez ćwiczeń – więcej substancji, które wiążą wodę i dają jej sprężystość. Im bardziej ktoś zwiększył aktywność, tym większa była zmiana.

Dlatego długie siedzenie nie chroni stawu. Chrząstka potrzebuje bodźca, żeby się przebudowywać, a w fotelu go nie dostaje.

Czy ćwiczenia nie zniszczą chorego stawu?

To częsta i zrozumiała obawa – skoro boli, wydaje się, że każdy krok coś „ściera”. Przegląd dziewięciu badań, w których chrząstkę kolana oglądano w rezonansie magnetycznym przed programem ćwiczeń i po nim, pokazał, że ćwiczenia obciążające kolano nie szkodzą chrząstce – ani u osób z grupy ryzyka, ani u tych, które zwyrodnienie już mają.

Podobnie jest z bieganiem. W przeglądzie badań, które łącznie objęły ponad 114 tysięcy osób, zwyrodnienie biodra lub kolana miało 3,5 procent biegaczy amatorów, 10,2 procent osób, które nie biegały, i 13,3 procent zawodników wyczynowych. Zwyrodnienie częściej dotyczyło więc osób nieaktywnych i wyczynowców niż tych, którzy biegają rekreacyjnie.

A co, jeśli zwyrodnienie już jest? W badaniu, w którym przez cztery lata obserwowano 1203 osoby po pięćdziesiątce ze zwyrodnieniem kolana, te, które biegały z własnej woli, nie miały częściej nowego bólu ani szybszych zmian na zdjęciu rentgenowskim. Częściej za to ich ból kolana ustępował. Jeśli lubisz biegać i kolano to znosi, nie ma powodu, żeby rezygnować – wystarczy rozsądnie dobrać dawkę.

Jak rozpoznać zwyrodnienie kolana i biodra?

Najczęściej wystarczy dokładne badanie. Zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR) dotyczące rozpoznawania zwyrodnienia kolana wymieniają trzy objawy: uporczywy ból kolana, krótką sztywność poranną i gorsze funkcjonowanie na co dzień. Do tego trzy znaki, które widać w badaniu: trzeszczenie, ograniczony ruch i pogrubienie kości wokół stawu. Według tych samych zaleceń u osoby po 45. roku życia, która ma wszystkie sześć, zwyrodnienie widać na zdjęciu rentgenowskim prawie zawsze – w 99 przypadkach na 100.

Przy biodrze ból często czuć w pachwinie albo na przodzie uda, a pierwsze kłopoty pojawiają się przy zakładaniu skarpet, wsiadaniu do samochodu i dłuższym chodzeniu.

Samo zdjęcie nie mówi jednak, jak się z tym stawem żyje. Dlatego oprócz rozpoznania sprawdzamy, ile ruchu ma staw, ile siły mają mięśnie uda i biodra i co konkretnie sprawia trudność: schody, wstawanie z krzesła, dłuższy spacer.

Co naprawdę pomaga przy zwyrodnieniu stawów?

Wytyczne Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Chorobą Zwyrodnieniową (OARSI) z 2019 roku za podstawę leczenia kolana i biodra uznają edukację i zaplanowany program ćwiczeń, a przy kolanie także kontrolę masy ciała. Amerykańskie wytyczne reumatologiczne (ACR) z tego samego roku dają najsilniejsze zalecenie ćwiczeniom, redukcji masy ciała u osób z nadwagą i programom, które uczą samodzielnie radzić sobie z chorobą.

Ćwiczenia. W przeglądzie 44 badań z udziałem osób ze zwyrodnieniem kolana ćwiczenia zmniejszały ból średnio o 12 punktów na stupunktowej skali, a sprawność poprawiały o 10 punktów – w porównaniu z osobami, które nie ćwiczyły. W tym samym przeglądzie poprawa była widoczna jeszcze dwa do sześciu miesięcy po zakończeniu programu. Przy biodrze przegląd dziewięciu badań z udziałem 549 osób ze zwyrodnieniem biodra pokazał spadek bólu o 8 punktów i poprawę sprawności o 7 punktów na tej samej skali, a efekt utrzymywał się co najmniej trzy do sześciu miesięcy po zakończeniu ćwiczeń.

Dobrze to widać w duńskim programie GLA:D, który łączy edukację z ćwiczeniami nerwowo-mięśniowymi pod okiem fizjoterapeuty. W analizie wyników 9825 osób ze zwyrodnieniem kolana lub biodra, które przeszły ten program, ból zmniejszył się średnio o 12 punktów po trzech miesiącach i o prawie 14 punktów po roku. Mniej osób brało leki przeciwbólowe i mniej było na zwolnieniu lekarskim.

Gdy ból jest duży, zaczynamy od ćwiczeń w odciążeniu: w leżeniu, ze sprężynami i taśmami, które przejmują część ciężaru nogi. Staw dostaje ruch, a ból nie blokuje mięśni. Potem stopniowo przechodzimy do ćwiczeń w staniu i treningu siłowego: wstawania z krzesła, przysiadów, wchodzenia na stopień, ćwiczeń na biodro i łydkę. Ćwiczenia mogą na chwilę podnieść ból. Dawkę ustalamy tak, żeby następnego dnia nie był wyższy niż przed treningiem.

Redukcja masy ciała. W badaniu, w którym sprawdzono chód 142 starszych osób z nadwagą i zwyrodnieniem kolana, każdy kilogram mniej oznaczał mniej więcej cztery kilogramy mniejszego obciążenia kolana przy każdym kroku. Przy kilku tysiącach kroków dziennie to bardzo dużo. W badaniu, w którym 454 osoby z nadwagą i zwyrodnieniem kolana przez półtora roku ćwiczyły, odchudzały się albo robiły jedno i drugie, najlepiej wypadło połączenie diety z ćwiczeniami: uczestnicy schudli średnio o 10,6 kg, mniej ich bolało i sprawniej się poruszali niż osoby, które tylko ćwiczyły.

Terapia manualna. Gdy staw jest sztywny i ból nie pozwala normalnie ćwiczyć, mobilizacje stawu pomagają odzyskać ruch. Traktujemy je jako wsparcie ćwiczeń, a nie ich zamiennik.

Kiedy zwyrodnienie wymaga czegoś więcej?

Do lekarza trzeba zgłosić się szybko, gdy staw nagle mocno puchnie, jest gorący i zaczerwieniony, pojawia się gorączka, ból nie daje spać niezależnie od pozycji albo po urazie nie da się stanąć na nodze. To nie jest typowy przebieg zwyrodnienia.

Gdy mimo kilku miesięcy dobrze prowadzonych ćwiczeń ból ogranicza codzienne życie, rozmowa z ortopedą o endoprotezie ma sens. W badaniu, w którym 100 osób zakwalifikowanych do wymiany stawu kolanowego losowo przydzielono do operacji albo do leczenia bez niej, endoproteza z późniejszą rehabilitacją dała po roku większą poprawę niż samo 12-tygodniowe leczenie bez operacji (ćwiczenia, edukacja, porady dietetyczne, wkładki i leki przeciwbólowe). Wiązała się jednak z większą liczbą poważnych powikłań. A spośród osób leczonych bez operacji mniej więcej trzy na cztery nie poddały się jej w ciągu roku.

Operacja nie przekreśla ćwiczeń – w tym samym badaniu po zabiegu pacjenci przechodzili ten sam 12-tygodniowy program. O tym, jak wygląda rehabilitacja po endoprotezie biodra, pisaliśmy osobno, a rehabilitację przed i po zabiegu prowadzimy w ramach fizjoterapii pooperacyjnej.

Jak leczymy zwyrodnienie stawów w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od rozmowy: co boli, kiedy i czego dziś nie możesz zrobić, a chcesz. Mierzymy zakres ruchu stawu, siłę mięśni uda, biodra i łydki dynamometrem, każdą stronę osobno, a wstawanie i przysiad sprawdzamy na platformie siłowej. Widać wtedy, czy chora noga pracuje mniej niż zdrowa.

Na tej podstawie układamy plan: ćwiczenia w odciążeniu na początek, potem trening siłowy, który co tydzień dokłada obciążenia, i zestaw do domu. Gdy sztywność przeszkadza w ćwiczeniach, dokładamy terapię manualną. Po kilku tygodniach powtarzamy pomiary i porównujemy wyniki.

Tak pracujemy w ramach fizjoterapii po urazach i przeciążeniach – z osobami, którym zwyrodnienie utrudnia spacer czy schody, i z tymi, które chcą dalej biegać albo jeździć na rowerze. Przy powrocie do sportu korzystamy z diagnostyki sportowej.

Źródła (14)

1. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, i wsp. (2019). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
2. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, i wsp. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research. doi:10.1002/acr.24131
3. Zhang W, Doherty M, Peat G, i wsp. (2010). EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. doi:10.1136/ard.2009.113100
4. O'Hara BP, Urban JP, Maroudas A (1990). Influence of cyclic loading on the nutrition of articular cartilage. Annals of the Rheumatic Diseases. doi:10.1136/ard.49.7.536
5. Roos EM, Dahlberg L (2005). Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism. doi:10.1002/art.21415
6. Bricca A, Juhl CB, Steultjens M, i wsp. (2019). Impact of exercise on articular cartilage in people at risk of, or with established, knee osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2017-098661
7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, i wsp. (2015). Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. British Journal of Sports Medicine. doi:10.1136/bjsports-2015-095424
8. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, i wsp. (2014). Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD007912.pub2
9. Skou ST, Roos EM (2017). Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D™): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskeletal Disorders. doi:10.1186/s12891-017-1439-y
10. Messier SP, Gutekunst DJ, Davis C, i wsp. (2005). Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis and Rheumatism. doi:10.1002/art.21139
11. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, i wsp. (2013). Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2013.277669
12. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, i wsp. (2017). The Association of Recreational and Competitive Running With Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. doi:10.2519/jospt.2017.7137
13. Lo GH, Musa SM, Driban JB, i wsp. (2018). Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Clinical Rheumatology. doi:10.1007/s10067-018-4121-3
14. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, i wsp. (2015). A Randomized, Controlled Trial of Total Knee Replacement. The New England Journal of Medicine. doi:10.1056/NEJMoa1505467

Po endoprotezie biodra wstajesz z łóżka zwykle w ciągu doby, a pierwsze kroki z kulami stawiasz jeszcze w szpitalu. Ból po operacji mija szybciej niż osłabienie: mięśnie biodra i uda odbudowują się miesiącami i bez celowego treningu operowana noga długo zostaje słabsza. Dlatego rehabilitacja to nie tylko pierwsze tygodnie z kulami, ale kilka miesięcy treningu siłowego z rosnącym obciążeniem, prowadzonego według pomiarów siły i ruchu.

Spis treści

1. Co dzieje się z mięśniami biodra po operacji?
2. Pierwsze dni i tygodnie: wstawanie, kule, zasady ruchu
3. Jak sprawdzić, czy biodro jest gotowe na więcej?
4. Jakie ćwiczenia po endoprotezie biodra? Trening siłowy z obciążeniem
5. Kiedy samochód, praca i sport po endoprotezie biodra?
6. Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?
7. Jak wygląda rehabilitacja po endoprotezie biodra u nas?

Co dzieje się z mięśniami biodra po operacji?

Endoproteza zastępuje zniszczony staw: główkę kości udowej i panewkę w miednicy. Ból zwyrodnieniowy znika, ale mięśnie, które przez lata pracowały przy bolącym biodrze, nie wracają do formy same. Słabną już przed operacją, gdy biodro boli i noga pracuje mniej, a sam zabieg dokłada swoje – chirurg musi dostać się do stawu przez mięśnie i torebkę stawową.

Jak długo to trwa? W badaniu 20 osób, którym wymieniono staw biodrowy z powodu zwyrodnienia, mięśnie zmierzono w tomografii przed operacją, po pół roku i po dwóch latach. Po dwóch latach mięsień biodrowo-lędźwiowy (główny zginacz biodra) był po operowanej stronie o 7% mniejszy niż po zdrowej, a przywodziciele uda o 8%. Zmiany w tomografii widać było też w mięśniach pośladkowych.

Słabsze mięśnie nie zawsze przeszkadzają w codziennych czynnościach. W badaniu 26 osób po endoprotezie biodra, które przez rok po operacji regularnie badano, po dwunastu miesiącach wchodziły po schodach, wstawały z krzesła i chodziły podobnie jak ich zdrowi rówieśnicy. Mięsień czworogłowy (przód uda) miał jednak wciąż o 17% mniej siły, a mięśnie tylnej strony uda – o 23%.

Widać to w chodzie. Przegląd 74 badań, które objęły 2477 osób po endoprotezie biodra, pokazał, że już sześć tygodni po operacji ludzie chodzą szybciej i stawiają dłuższe kroki niż przed nią. Po roku wciąż jednak chodzą wolniej niż osoby zdrowe, krócej stoją na jednej nodze w każdym kroku, a biodro mniej się prostuje. Chód nie wyrównuje się więc sam z siebie – trzeba nad nim pracować.

Pierwsze dni i tygodnie: wstawanie, kule, zasady ruchu

Im wcześniej po operacji zaczynasz się ruszać, tym lepiej. W przeglądzie pięciu badań z udziałem 622 osób po wymianie stawu biodrowego lub kolanowego pacjenci, którzy wcześniej zaczynali siadać i chodzić – w większości badań siadali w ciągu doby, a chodzili w ciągu dwóch dni – wychodzili ze szpitala średnio o 1,8 dnia szybciej. Nie mieli przy tym więcej powikłań.

Na początku chodzi o proste rzeczy: bezpieczne wstawanie z łóżka i krzesła, chodzenie z kulami, schody, napinanie mięśni pośladkowych i uda, ruchy stopą w górę i w dół. Te ćwiczenia pobudzają mięśnie i krążenie w nodze, a chodzenie z kulami uczy znów obciążać operowaną nogę.

Wiele osób dostaje przy wypisie listę zakazów: nie zginać mocno biodra, nie zakładać nogi na nogę, nie obracać kolana do środka. W przeglądzie siedmiu badań z udziałem 6900 osób operowanych z dostępu tylnego zwichnięcie endoprotezy zdarzyło się u 2,2% osób, które dostały takie zakazy, i u 2,0% tych, które ich nie dostały. Nowszy przegląd, który objął 8835 osób operowanych z dostępu tylnego z powodu zwyrodnienia, pokazał to samo: zakazy nie zmieniały liczby zwichnięć w pierwszych trzech miesiącach ani tempa powrotu do sprawności.

Twoje zasady ustala jednak operator. Zależą od dostępu, rodzaju implantu i tego, co lekarz zobaczył w czasie zabiegu – i to one obowiązują w pierwszych tygodniach. Rehabilitację układa się tak, żeby się w nich zmieścić.

Jak sprawdzić, czy biodro jest gotowe na więcej?

Upływ tygodni od operacji mówi niewiele. Jedna osoba po sześciu tygodniach wchodzi po schodach krokiem naprzemiennym, druga wciąż stawia operowaną nogę ostrożnie i dostawia drugą. Dlatego o kolejnym etapie decydują wyniki badania, a nie kalendarz.

Co warto sprawdzić:

• siłę mięśni – odwodzicieli biodra (głównie mięśnia pośladkowego średniego, który trzyma miednicę w poziomie, gdy stoisz na jednej nodze), prostowników i zginaczy biodra oraz mięśni uda, każdą stronę osobno,
• zakres ruchu biodra w zgięciu, wyproście i na boki,
• rozkład ciężaru przy wstawaniu i w przysiadzie – czy obie nogi pracują po równo, czy jedna przejmuje więcej,
• stanie na jednej nodze – czy miednica nie opada na stronę nogi uniesionej,
• chód i schody – czy kroki są równe, czy tułów nie przechyla się nad operowaną nogą.

Wynik operowanej nogi porównuje się z drugą nogą i z poprzednimi pomiarami. Liczy się to, czy różnica maleje z wizyty na wizytę.

Jakie ćwiczenia po endoprotezie biodra? Trening siłowy z obciążeniem

Na początku dobrze sprawdzają się ćwiczenia w odciążeniu: w leżeniu, na sprzęcie ze sprężynami i pętlami, które przejmują część ciężaru nogi albo stawiają lekki opór. Biodro dostaje ruch i pracę mięśni, a ból nie blokuje ćwiczenia.

Potem przychodzi czas na trening siłowy, czyli ćwiczenia z ciężarem, który rośnie razem z siłą. W badaniu 24 osób po endoprotezie biodra z powodu zwyrodnienia połowa już tydzień po operacji zaczęła trening z ciężarem bliskim maksymalnego: wypychanie nogami na suwnicy i odwodzenie operowanej nogi, pięć razy w tygodniu przez cztery tygodnie, oprócz zwykłej rehabilitacji. Ta grupa zyskała wyraźnie więcej siły niż osoby po samej zwykłej rehabilitacji, także w mięśniach odwodzących biodro.

Czy taki trening nie nasila bólu? W badaniu 37 osób, które wkrótce po operacji biodra zaczęły dwa razy w tygodniu ćwiczyć z obciążeniem pod okiem fizjoterapeuty, ciężar w ćwiczeniach wzrósł w ciągu 10 tygodni o 67–166%. Ból biodra w czasie ćwiczeń był najwyżej umiarkowany i z tygodnia na tydzień malał. W 24 ze 152 treningów ból chwilowo wzrósł – dlatego obciążenie dobiera się do tego, jak reaguje biodro. Przegląd badań nad treningiem siłowym przed i po wymianie stawu biodrowego i kolanowego nie odnotował w żadnym z nich działań niepożądanych.

Liczy się też to, kto prowadzi trening. W badaniu 73 osób, które przed wymianą biodra miały wyraźnie ograniczoną sprawność, jedna grupa ćwiczyła sama w domu siedem dni w tygodniu, druga pięć dni w domu i dwa razy w tygodniu z obciążeniem pod okiem fizjoterapeuty. Po 10 tygodniach siła nogi wzrosła w obu grupach podobnie, ale osoby trenujące z fizjoterapeutą chodziły szybciej i sprawniej wchodziły po schodach.

Gdy siła rośnie, ćwiczenia przechodzą do pozycji stojącej: wstawanie z krzesła z obciążeniem, wchodzenie na stopień, przysiady, stanie na jednej nodze, a potem ćwiczenia na jednej nodze z ciężarem. Operowana noga często potrzebuje więcej pracy niż zdrowa, więc część ćwiczeń robi się każdą nogą osobno – piszemy o tym we wpisie o słabszej nodze po urazie.

Kiedy samochód, praca i sport po endoprotezie biodra?

Samochód. W przeglądzie badań, w których osoby po endoprotezie biodra hamowały na symulatorze jazdy, czas reakcji przy hamowaniu wracał do poziomu sprzed operacji po około sześciu tygodniach. Według ankiet zebranych w tym samym przeglądzie 960 pacjentów wracało za kierownicę średnio po nieco ponad czterech tygodniach. Termin zależy od strony operacji, rodzaju skrzyni biegów i leków przeciwbólowych – ustal go z lekarzem.

Praca i sport. W przeglądzie 37 badań nad powrotem do pracy i sportu po endoprotezie biodra do pracy wracało mniej więcej siedem na dziesięć osób, w czasie od tygodnia do 17 tygodni. Do sportu ludzie wracali po 16–28 tygodniach. Po operacji uprawiało go nawet trochę więcej osób niż tuż przed nią, a osiem na dziesięć wracało do poziomu sprzed pojawienia się dolegliwości. Rodzaj sportu i moment powrotu omów z operatorem, a gotowość sprawdź pomiarami siły i równowagi.

Kiedy pilnie skontaktować się z lekarzem?

Ból i obrzęk w pierwszych tygodniach są normalne i powinny stopniowo maleć. Do lekarza albo na szpitalny oddział ratunkowy zgłoś się, gdy:

• pojawia się nagły, silny ból biodra, często z uczuciem „przeskoczenia”, a noga wydaje się krótsza albo obrócona – to może być zwichnięcie,
• rana jest zaczerwieniona, ciepła, sączy się z niej płyn albo masz gorączkę – to może być zakażenie,
• łydka jest obrzęknięta, bolesna i cieplejsza niż druga, albo pojawia się duszność lub ból w klatce piersiowej – to może być zakrzep,
• ból z tygodnia na tydzień narasta, zamiast maleć.

W takich sytuacjach ćwiczenia odkłada się do czasu badania przez lekarza.

Jak wygląda rehabilitacja po endoprotezie biodra u nas?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych rehabilitację po endoprotezie biodra prowadzimy w ramach fizjoterapii po operacji. Na pierwszej wizycie rozmawiamy o przebiegu zabiegu, zaleceniach operatora i o tym, do czego chcesz wrócić. Mierzymy zakres ruchu biodra i siłę mięśni dynamometrem, każdą stronę osobno, a wstawanie i przysiad sprawdzamy na platformie siłowej. Widzisz wtedy w liczbach, ile brakuje operowanej nodze.

Zaczynamy od ćwiczeń w odciążeniu na reformerze i Cadillacu, potem przechodzimy do treningu siłowego, w którym co tydzień rośnie obciążenie, i do ćwiczeń w staniu. Dostajesz też zestaw ćwiczeń do domu. Pomiary powtarzamy, żeby sprawdzić, czy różnica między nogami maleje i czy można przejść do kolejnego etapu. Jeśli wracasz do biegania, roweru albo innego sportu, pomocna jest diagnostyka sportowa.

Jeśli drugie biodro albo kolano też daje znać o sobie, przeczytaj, jak ćwiczyć przy zwyrodnieniu stawów.

Źródła (12)

1. Rasch A, Byström AH, Dalén N, i wsp. (2009). Persisting muscle atrophy two years after replacement of the hip. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. doi:10.1302/0301-620X.91B5.21477
2. Judd DL, Dennis DA, Thomas AC, i wsp. (2014). Muscle strength and functional recovery during the first year after THA. Clinical Orthopaedics and Related Research. doi:10.1007/s11999-013-3136-y
3. Bahl JS, Nelson MJ, Taylor M, i wsp. (2018). Biomechanical changes and recovery of gait function after total hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage. doi:10.1016/j.joca.2018.02.897
4. Guerra ML, Singh PJ, Taylor NF (2015). Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital: a systematic review. Clinical Rehabilitation. doi:10.1177/0269215514558641
5. Crompton J, Osagie-Clouard L, Patel A (2020). Do hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty affect dislocation rates? A systematic review of 7 studies with 6,900 patients. Acta Orthopaedica. doi:10.1080/17453674.2020.1795598
6. Korfitsen CB, Mikkelsen LR, Mikkelsen ML, i wsp. (2023). Hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty among patients with primary hip osteoarthritis do not influence early recovery: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies with 8,835 patients. Acta Orthopaedica. doi:10.2340/17453674.2023.11958
7. Husby VS, Helgerud J, Bjørgen S, i wsp. (2009). Early maximal strength training is an efficient treatment for patients operated with total hip arthroplasty. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. doi:10.1016/j.apmr.2009.04.018
8. Mikkelsen LR, Petersen AK, Mechlenburg I, i wsp. (2017). Description of load progression and pain response during progressive resistance training early after total hip arthroplasty: secondary analyses from a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. doi:10.1177/0269215516628305
9. Mikkelsen LR, Mechlenburg I, Søballe K, i wsp. (2014). Effect of early supervised progressive resistance training compared to unsupervised home-based exercise after fast-track total hip replacement applied to patients with preoperative functional limitations. A single-blinded randomised controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage. doi:10.1016/j.joca.2014.09.025
10. Skoffer B, Dalgas U, Mechlenburg I (2015). Progressive resistance training before and after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Clinical Rehabilitation. doi:10.1177/0269215514537093
11. Patel PV, Giannoudis VP, Palma S, i wsp. (2023). Doctor when can I drive? A systematic review and meta-analysis of return to driving after total hip arthroplasty. Hip International. doi:10.1177/1120700021998028
12. Hoorntje A, Janssen KY, Bolder SBT, i wsp. (2018). The Effect of Total Hip Arthroplasty on Sports and Work Participation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine. doi:10.1007/s40279-018-0924-2