Ból Achillesa: jak wygasić nawroty i wrócić do formy

Ból Achillesa to najczęściej tendinopatia: ścięgno dostaje więcej pracy, niż w tej chwili jest w stanie przyjąć. Pomaga nie sam odpoczynek, tylko obciążenie dawkowane z tygodnia na tydzień, przede wszystkim trening HSR, polegający na wspięciach na palce z dużym obciążeniem, przez mniej więcej 12 tygodni. Ból wraca zwykle wtedy, gdy wracasz do biegania, bo przestało boleć, a nie dlatego, że łydka odzyskała siłę.

Co to jest tendinopatia Achillesa i czy to zapalenie?

Ścięgno Achillesa łączy dwa mięśnie łydki, brzuchaty i płaszczkowaty, z kością piętową. Przy każdym kroku, odbiciu i lądowaniu przenosi siłę z łydki na stopę.

Potocznie mówi się „zapalenie ścięgna Achillesa”. Fachowo to tendinopatia. Grupa ortopedów, która uporządkowała nazwy chorób ścięgna Achillesa, opisuje ją jako połączenie bólu, czasem obrzęku i gorszej sprawności ścięgna. W samym ścięgnie często dochodzi do przebudowy włókien, czyli tendinozy. Dlatego ból nie mija po kilku dniach „oszczędzania”, tylko wtedy, gdy ścięgno znów dostosuje się do obciążeń.

Ważne jest, gdzie dokładnie boli. Są dwa główne miejsca:

• Środkowa część ścięgna, kilka centymetrów nad piętą.
• Przyczep do kości piętowej, czyli tendinopatia przyczepowa. Tu w ścięgnie mogą pojawić się zwapnienia, a na kości narośla. Obok leży kaletka, która też potrafi boleć.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, bo przy przyczepie część ćwiczeń trzeba wykonywać inaczej.

Dlaczego ból Achillesa wraca?

Przegląd zasad leczenia tendinopatii Achillesa bez operacji opisuje ją jako typowe przeciążenie w sportach z bieganiem i skakaniem. Przeciążenie oznacza, że obciążenie rosło szybciej, niż tkanka nadążała się do niego przystosować, na przykład więcej kilometrów, szybsze tempo, podbiegi, powrót do biegania po przerwie.

Ból to tylko jedna część problemu. W badaniu, w którym 42 pacjentom z tendinopatią Achillesa porównano obie nogi zestawem testów skocznych i siłowych, noga z bólem gorzej skakała, gorzej lądowała po zeskoku i robiła słabsze wspięcia na palce niż zdrowa.

I tu leży źródło nawrotów. W przeglądzie 24 badań, w których osoby z bólem środkowej części ścięgna wykonywały ćwiczenia z obciążeniem, ból i sprawność poprawiały się już po 2 tygodniach, a najwięcej po 12. Autorzy tego samego przeglądu zwracają uwagę, że po dwóch tygodniach ścięgno nie zdąży się jeszcze przebudować, a mięsień nie urośnie wcześniej niż po czterech. Ból słabnie szybciej, niż wraca siła. Kto wraca do pełnego biegania przy pierwszym dniu bez bólu, wraca na słabszej łydce.

Znaczenie ma też to, co dzieje się niżej. W badaniu, w którym 70 młodych rekrutów obserwowano przez pół roku szkolenia wojskowego, u pięciu rozwinęła się tendinopatia Achillesa. Ci mieli już na starcie sztywniejszy staw skokowy: stopa zginała się w górę, w stronę goleni, o około 21 stopni, a u pozostałych o 27. Więcej o tym ruchu i o tym, jak go sprawdzić, piszemy we wpisie o stopie, która traci ruchomość.

Jak rozpoznać, że boli ścięgno Achillesa?

W badaniu, w którym u 21 osób z bólem ścięgna i bez niego porównano dziesięć testów wykonywanych w gabinecie z wynikiem USG, najpewniejsze okazały się dwa najprostsze:

• ból, który pacjent sam wskazuje 2–6 cm nad piętą,
• ból przy uciśnięciu ścięgna palcami.

Jeśli boli niżej, przy samej kości piętowej, bardziej prawdopodobna jest postać przyczepowa albo podrażniona kaletka.

Drugi krok to sprawdzenie, jak ścięgno znosi pracę. Prosty test w domu: stań na jednej nodze, przytrzymaj się ściany i rób powolne, pełne wspięcia na palce do zmęczenia. Policz powtórzenia, potem to samo na drugiej nodze. Wyraźna różnica między stronami mówi więcej niż sam ból. Dokładniej sprawdza się to w gabinecie, pomiarem siły i skokami na platformach.

Co pomaga na ból ścięgna Achillesa?

Stopniowo rosnące obciążenie. Na nim opierają się aktualne zalecenia, zebrane w tym samym przeglądzie zasad leczenia. Klasyczne badanie ze Szwecji objęło 15 amatorów sportu po czterdziestce z długotrwałym bólem Achillesa. Po 12 tygodniach treningu ekscentrycznego z dużym obciążeniem, czyli opuszczania pięty, wszyscy wrócili do biegania, a siła łydki po stronie z bólem wyrównała się ze zdrową.

Trening HSR. W badaniu, w którym 58 osób z bólem środkowej części ścięgna losowo podzielono na dwie grupy, porównano dwa programy. Jeden polegał na samym opuszczaniu pięty. Drugi to trening HSR, polegający na wspięciach na palce z dużym obciążeniem, z kontrolą ruchu w górę i w dół. Oba dały taką samą, trwałą poprawę po 12 tygodniach i po roku. W USG ścięgno stawało się cieńsze. Wyraźna różnica była jedna: trening HSR wykonywano regularniej, 92 procent zaplanowanych sesji wobec 78. Dlatego to on jest u nas podstawą części siłowej.

Czy trzeba przestać biegać? Nie zawsze. W badaniu z udziałem 38 pacjentów z bólem Achillesa jedna grupa przez pierwsze 6 tygodni nie biegała i nie skakała, druga mogła, pod kontrolą bólu. Po roku obie grupy poprawiły się tak samo. Dalsze bieganie z kontrolą bólu nie zaszkodziło. W praktyce znaczy to, że ból w trakcie i następnego ranka ma pozostać umiarkowany i nie narastać z tygodnia na tydzień. Jeśli narasta, zmniejszamy obciążenie, a nie kończymy treningu.

Przy przyczepie inaczej. Gdy boli przy samej pięcie, klasyczne opuszczanie pięty poniżej krawędzi stopnia pomaga słabo. Autorzy szwedzkiego badania z udziałem 27 pacjentów z bólem przyczepu przypominają, że takie ćwiczenie przy przyczepie dawało dobry wynik tylko u mniej więcej co trzeciej osoby. Dlatego ich pacjenci opuszczali piętę tylko do poziomu podłogi. Po około 4 miesiącach zadowolonych i z powrotem w swojej aktywności były dwie trzecie z nich.

Staw skokowy i stopa. Gdy sztywna kostka przerzuca pracę na łydkę, dokładamy mobilizację stawu. Gdy problemem jest ustawienie stopy, dobieramy indywidualne wkładki.

Czy fala uderzeniowa pomaga na Achillesa?

Może pomóc jako dodatek do ćwiczeń, zwłaszcza gdy ból nie pozwala normalnie trenować. W badaniu z udziałem 68 osób z długotrwałym bólem środkowej części ścięgna jedni tylko ćwiczyli, a drudzy ćwiczyli i dostawali falę. Po 4 miesiącach całkowicie wyleczonych albo z dużą poprawą było 82 procent osób z falą wobec 56 procent tych, którzy tylko ćwiczyli. Po roku różnicy już nie było. Fala przyspieszyła więc poprawę, a nie zastąpiła ćwiczeń.

Przy bólu przyczepu sprawdzono to w badaniu z udziałem 50 pacjentów, w którym jedni ćwiczyli, a drudzy dostawali samą falę. Po 4 miesiącach całkowicie wyleczonych albo z dużą poprawą było 64 procent osób leczonych falą wobec 28 procent tych, którzy ćwiczyli. Lepszy wynik fali utrzymał się po roku.

Ile trwa leczenie i kiedy wrócić do biegania?

Licz na około 12 tygodni regularnej pracy. Pierwsze efekty bywają widoczne po 2 tygodniach, ale to nie jest moment na powrót do pełnych kilometrów.

Do sportu wracasz, gdy łydka po stronie z bólem ma podobną siłę jak zdrowa, a skoki i lądowania na tej nodze wyglądają jak na drugiej. Dopiero potem dokładamy skipy, podskoki i szybsze bieganie, bo ścięgno musi znów pracować jak sprężyna.

Rokowanie jest dobre. W badaniu, w którym 34 pacjentów leczonych wyłącznie ćwiczeniami sprawdzono ponownie po 5 latach, 80 procent wyzdrowiało całkowicie. U części z nich, 15 procent wszystkich badanych, objawy później pojawiły się ponownie. W tym samym badaniu gorzej odzyskiwały siłę łydki osoby, które bardziej bały się ruchu. To jeszcze jeden powód, żeby obciążenie zwiększać według planu i pomiarów, a nie według obaw.

Kiedy ból Achillesa to coś poważniejszego?

Nagły ból z tyłu łydki, jakby ktoś Cię kopnął, czasem z trzaskiem, a potem trudność we wspięciu na palce, może oznaczać zerwanie ścięgna. To sytuacja do pilnej konsultacji lekarskiej, nie do ćwiczeń w domu. Lekarz sprawdza to m.in. ściśnięciem łydki. W badaniu z udziałem 174 pacjentów z zerwanym ścięgnem Achillesa ten prosty test wykrył 96 procent zerwań.

Zgłoś się też, gdy ścięgno wyraźnie puchnie, boli w nocy i w spoczynku albo gdy mimo kilku tygodni regularnych ćwiczeń nie widzisz żadnej poprawy.

Jak leczymy ból Achillesa w Active-Fizjo?

W gabinecie Active-Fizjo w Nadolicach Małych zaczynamy od rozmowy i badania: gdzie dokładnie boli, od kiedy i co to nasila. Ustalamy, czy problem dotyczy środkowej części ścięgna, czy przyczepu, bo od tego zależy dobór ćwiczeń.

Potem mierzymy. Siłę łydki sprawdzamy dynamometrem, każdą nogę osobno. Na platformach siłowych patrzymy, jak każda noga przyjmuje lądowanie i odbija się w skokach. Mierzymy też zakres ruchu w stawie skokowym. Widać wtedy, o ile noga z bólem odstaje od zdrowej.

Na tej podstawie układamy plan. Na start często ćwiczenia izometryczne, dawkowane według zmierzonej siły. Potem trening HSR z rosnącym obciążeniem, a na końcu skoki i bieganie. Gdy ból blokuje trening, dokładamy falę uderzeniową albo terapię manualną. Co kilka tygodni mierzymy ponownie, a powrót do pełnego sportu opieramy na wynikach, nie na samym braku bólu.

Tak pracujemy przy urazach i przeciążeniach oraz podczas diagnostyki sportowej.